Amigos, acaban de salir publicado los estándares europeos para el cuidado de la tuberculosis.
Se trata de 21 estándares en diagnóstico, tratamiento, co-morbilidad TB-VIH, otras co-morbilidades y salud pública.
El documento es de acceso libre en la siguiente dirección: http://erj.ersjournals.com/content/39/4/807.full.pdf+html
Ha sido elaborado por un panel de 30 expertos internacionales, del Centro de Control de Enfermedades de Europa y de la Sociedad Respiratoria Europea y se ha elaborado bajo estándares internacionales de la Medicina Basada en Evidencia. Estos Estándares corresponden a países desarrollados con suficientes recursos, sin embargo, todas los estándares fácilmente pueden seguirse en nuestro querido Perú.
Algunas novedades que se imponen en estas guías:
1. Se mantienen las dos baciloscopías de diagnóstico y plantean la prueba de sensibilidad al 100% de casos, a pesar que la prevalencia de TB resistente en la mayoría de países es baja. Sin embargo, manifiestan claramente que las pruebas rápidas deben hacerse para isoniacida y rifampicina con pruebas válidas y en laboratorios de calidad garantizada. En escenarios con alta resistencia a isoniacida (Perú 16%) no es recomendable no buscar la susceptibilidad a esta droga por métodos moleculares o fenotípicos rápidos.
2. El esquema de tratamiento recomendado es diario, con 4 drogas en fase uno y dos en fase dos, 6 meses en total. No hay esquemas intermitentes. En Perú aun es bi-semanal en la segunda fase con una alta tasa de irregularidad y abandono. Se debe cambiar a diario todo el tratamiento o por lo menos tres veces por semana. Esto no va a cambiar el abandono (que se da por diversas razones (adicción a drogas o alcohol, necesidad de trabajo, viajes laborales, etc.) y no porque se va más veces a la posta como muchos creen), pero sí reduciría la irregularidad al tratamiento que se asocia fuertemente a la recaída y al desarrollo o ampliación de resistencia. Es decir, el aumentar las dosis de tratamiento en fase dos, no es una medida contra el abandono sino contra el desarrollo de TB resistente que se da por la irregularidad del mismo. En Perú hay mucha TB resistente porque la fase dos es dos veces por semana, como es irregular, se pierde una de estas dos dosis y la bacteria queda expuesta a dosis bajas de isoniacida y rifampicina generando resistencia.
3. Se recomienda fuertemente las dosis combinadas de 2,3 ó 4 fármacos. Aun no se usan en Perú, pero se deberían introducir en la nueva normatividad peruana siguiendo las evidencias existentes como lo hacen casi todos los países en nuestra región y en países en desarrollo.
4. Se propugnan enfoques centrados en el paciente para la administración de drogas (algo a lo que debe cambiar en nuestro país) basado en la necesidad del paciente y el respeto mutuo entre el paciente y el proveedor. Se postula el principio del "soporte del tratamiento" que debe ser aceptado tanto por el paciente como por el sistema de salud. Esto debe ser individualizado y no como ahora en el país: todos a la posta a recibir su medicina¡¡ Se debe hacer investigación operacional al respecto y cambiar la norma para hacerla más centrada en el paciente.
5. Consideran como estrategias válidas para la adherencia la participación de facilitadores o supervisores de tratamiento debidamente entrenados y el uso de incentivos apropiados como financiamiento (subsidio) soporte social y soporte psicológico. El subsidio en Perú debe ser por lo menos a los casos de TB-MDR y TB-XDR. También se esta trabajando en eso con la Coalición y los programas de asistencia social.
6. Amplían la fase inicial de los esquemas para MDR y XDR de 6 a 8 meses con una duración total de por lo menos 20 meses.
7. La consejería y la prueba de VIH debe darse a toda persona con TB. Ojo debe darse consejería y no solo hacerle la prueba.
8. La profilaxis se recomienda solo a los menores de 5 años y a personas con VIH a cualquier edad. (En Perú aun se da profilaxis a menores de 19 años con altas tasas de abandono al tratamiento no supervisado.
9. La notificación del caso nuevo o antes tratado y el resultado del tratamiento debe ser de manera obligatoria a la autoridad sanitaria competente. En Perú la TB no es de notificación de obligatoria aun, la actual Estrategia Sanitaria y la Dirección General de Epidemiología con asistencia del Proyecto Calidad en Salud de USAID|Perú están trabajando para normar esto en el país.
Recomendamos la lectura de estos nuevos estándares y considerarlos en la nueva normatividad que se está trabajando en el país.
Alberto Mendoza
Médico infectólogo epidemiólogo
