MINSA Convoca a la 2da Jornada Científica: "Investigación Peruana para el Control de la Tuberculosis"

Amigos, nuevamente la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis y sus colaboradores han organizado la 2da. Jornada Científica: "Investigación Peruana para el Control de la Tuberculosis". Este año serán dos días intensos de más de 50 ponentes, entre presentaciones orales, simposios, posters, conferencias magistrales y mesas redondas.
La Jornada cuenta con el auspicio de la Organización Panamericana de La Salud, el Colegio Médico del Perú, la Universidad Peruana Cayetano Heredia, la Unión Internacional, la Sociedad Peruana de Neumología y la Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. El Ingreso es libre y otra vez habrá transmisión en vivo desde la pagina de la ESNPCT: www.tuberculosis.minsa.gob.pe

Las presentaciones de esta jornada están disponibles dando click aquí

Alberto Mendoza

La vacuna BCG protege tambien contra la TB pulmonar por 10 a 15 años. Nuevas disposiciones en Norma de Perú

Hasta hace poco se sabía que la vacuna BCG (Bacilo de Calmette y Guérin) era eficaz protegiendo las formas severas de tuberculosis extra pulmonar, pero sin efectos favorables sobre las formas pulmonares. Sin embargo, un reciente meta-análisis publicado en diciembre de 2013 en la revista "Clinical Infectious Disease" por el grupo del  Dr.  Mangtani, de la London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM) en Reyno Unido, ha determinado que la BCG es  también eficaz contra la TB pulmonar, la forma más común de TB en todo el mundo, sobre todo cuando se aplica a muy temprana edad o en durante la edad escolar (siempre que se descarte, por una prueba de tuberculina, que el niño no está infectado por TB u otras micobacterias ambientales no tuberculosas. 

El estudio resalta el nuevo rol de la vacuna BCG en la lucha contra la TB pulmonar y la necesidad de una vacunación a muy temprana edad. Aun más, sugiere que las nuevas vacunas basadas en BCG que se están ensayando, deben ser administradas antes de que la infección por TB o la sensibilización por otras micobacterias ambientales se haya producido.

El estudio también ratifica la eficacia de la BCG contra la TB miliar y la TB meníngea en niños, por lo que recomiendan que en países en desarrollo la BCG se debe continuar administrando al nacimiento (o al primer contacto con los servicios de salud) considerando el estatus de VIH del niño.

El autor principal, Dr. Punam Mangtani, profesor titular de Clínica en Epidemiología en LSHTM, dijo: "Esta investigación corrige un error de larga data: que la BCG es ineficaz contra la enfermedad pulmonar, y confirma su importancia en el control de la principal forma de tuberculosis y la principal fuente de transmisión en todo el mundo. Ahora que sabemos que una infección previa puede disminuir la protección proporcionada por la vacuna, es importante que la BCG se administre lo antes posible en la vida de una persona, y lo ideal sería inmediatamente después del nacimiento".

Otro metanalisis por Abubakar y col. publicado en setiembre de 2013 determinó que hay una buena evidencia de que la protección de la BCG declina con el tiempo y dura hasta 10 años. Sin embargo, un número reducido de estudios observacionales sugieren que la vacuna BCG puede proteger más tiempo, por lo menos 15 años.

NORMA PERUANA VIGENTE:

La normatividad sobre la vacuna BCG de la reciente Norma Técnica de Salud de la Estrategia de Inmunizaciones, ratificadas en la Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de las Personas Afectadas por Tuberculosis de noviembre de 2013, está acorde a las recomendaciones del Dr. Mangtani y dispone lo siguiente:

- En el Perú todo recién nacido debe recibir la vacuna de BCG en el hombro derecho dentro de las 24 horas de nacido

- Si el peso es menor de 2500 gr. se debe postergar la vacunación hasta que logre este peso.

- En todo niño menor de 12 meses que no haya sido vacunado con BCG debe ser vacunado inmediatamente

- En los menores de 5 años que son contactos de un caso de TB pulmonar, debe descartarse enfermedad activa, recibir terapia preventiva con isoniacida y luego vacunar con BCG.

- Los hijos de madres con VIH deben vacunarse solo cuando se ha descartado la infección del niños por el VIH.

Con la evidencia señalada, podría incluirse la disposición de vacunar a los mayores de 5 años que no han recibido BCG siempre que tengan una prueba de tuberculina negativa.

A seguir impulsando la vacunación con BCG en los recién nacidos, la evidencia actual que es eficaz contra la TB pulmonar y las formas severas en los niños.

Alberto Mendoza
CMP 34885
RNE: 23379

FELIZ NAVIDAD AMIGOS Y UN 2014 COLMADO DE BENDICIONES PARA EL PERU

Hoy 24 de diciembre, a las 12 de la noche es el mejor momento en el año para darnos cuenta nuestra condición de hijos de Dios, quien en un acto de Amor y para perdonar todos nuestros pecados, se hizo un hombre y un hombre frágil y pobre. Así como el Padre nos ha amado al extremo y perdonado en Navidad, ¡Debemos hacer lo mismo! Es el mejor momento para ofrecer disculpas, pedir perdón, reconciliarse con el hermano, con el padre o la madre... buscar la Unión del hogar.
Amigos la vida es tan efímera que no vale desgastarla guardando odios, rencores, orgullo, vanidad, soberbia. Cambiemos nuestra forma de ver el mundo, la Navidad es una gran oportunidad para hacer las pases con uno mismo, abrazarnos querernos y luego con los que amas y con los que te aman, abrázalos  quiérelos y finalmente con la humanidad, porque eres parte de ella.
Cuando uno logra la paz interior y la paz con tus semejantes, estas en PAZ con Dios y créeme los grandes actos de la humanidad se han hecho en ese estado: en Paz con Dios!!!

Finalmente, mis mejores deseos para el 2014, que sea el Perú bendecido y de hecho, que haya cada vez mucho menos personas afectadas por la tuberculosis.

Alberto

Vinieron de todo el Perú para capacitarse en la nueva Norma Técnica de Salud de TB del MINSA

Entre el miércoles 04 y viernes 06 de diciembre más de 170 personas de la costa, sierra y selva del Perú se reunieron en el Hotel Kingdong en Lince Lima, para capacitarse en las nuevas disposiciones para atender integralmente a las personas afectadas por tuberculosis en el territorio nacional.

El evento contó con la participación del viceministro de salud, José Del Carmen Sara quien diera un mensaje fuerte y directo para que la implementación de esta norma sea un éxito en todo el país, "La peor necesedad es querer lograr un cambio haciendo siempre los mismo", parafraseando a Albert Einstein, el viceministro transmitió al auditorio la gran necesidad de transformación que demanda la respuesta del país para detener la TB, la nueva norma técnica es parte de esa transformación.

A su vez la Coordinadora Nacional de la ESNPCT, Dra. Antonieta Alarcón Guizado, felicitó a todos los presentes por su gran interés mostrado para hacer suya esta norma. Destacó el trabajo que ha costado a todo su equipo su elaboración y aprobación y agradeció a las autoridades del MINSA por la confianza depositada en su gestión y en la de su equipo técnico.

El primer día se hicieron presentaciones magistrales del contenido de la norma, clasificados de acuerdo al orden de la misma. Asimismo, se tuvo el testimonio muy sentido de dos activistas, ex pacientes: César Alva y Melecio Mayta, quienes recibieron un cálido aplauso por la labor, que como sociedad civil, realizan sumándose al Estado siempre respetando la rectoría del MINSA. También estuvieron presentes delegaciones de ESSALUD, con el director nacional de su programa de TB, del INPE, de las FFAA, de la PNP.
Los días jueves y viernes se realizaron talleres para reforzar los tópicos de detección, diagnóstico, estratificación de la TB por escenarios epidemiológicos y al final el sistema de información y los formatos correspondientes.
El último día todas las delegaciones hicieron una planificación de las replicas y al final recibieron una memoria USB con todas las presentaciones, talleres y los documentos técnicos correspondientes, que les servirá de insumo para las réplicas en sus regiones.

Desde este blog, felicito al equipo del MINSA por esta respuesta rápida para la implementación de la norma y seguiremos apoyando para modernizar la respuesta del Estado a la tuberculosis y sus determinantes sosciales.

Alberto Mendoza
CMP 34885
RNE 23379

Aprueban Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de la Persona Afectada de TB - Perú - 2013

Esta es una buena noticia, luego de 7 años se dispone de una nueva Norma Técnica de Salud sobre tuberculosis en el Perú.
Felicitamos al equipo técnico de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis y varios otros autores del MINSA y otras instituciones, por todo el trabajo desarrollado para lograr este valioso documento que pone las reglas de juego y ordenar todos los procesos para atender a las personas afectadas con TB y lograr el control de la TB en el país.

La versión final está disponible en el portal del MINSA dando click aquí

Las principales 20 innovaciones que se norman en la NTS de Tuberculosis (TB), que puedo precisar:

1. Una de las más importantes innovaciones en la nueva NTS es incluir el abordaje de las determinantes sociales de la salud asociadas a tuberculosis en todo nivel de atención e instituciones del MINSA y otras instituciones del Sector Salud, con una participación activa de los gobiernos locales y regionales (gestión territorial).
2. Se estratifica por escenarios de riesgo de transmisión a los EESS, distritos, provincias, regiones, microrredes y redes de salud de acuerdo a la carga de TB. Se establecen los criterios para la clasificación en CUATRO escenarios: Muy alta, Alta, Mediana y Baja Transmisión de la TB. 
3. Se organiza y dispone las responsabilidades de los diferentes niveles de la ESNPCT y la Red de Laboratorios de TB a nivel nacional, a la que deben adecuarse las otras instituciones del Sector Salud: ESSALUD, FFAA, PNP, Privados, SISOL, etc.)
4. Se norma sobre el control de infecciones en los EESS: medidas administrativas, ambientales y de protección respiratoria.
5. Se norma sobre prevención secundaria: estudio de contactos y terapia preventiva con isoniacida (antes quimioprofilaxis), indicaciones y reporte.
6. Se norma el acceso universal a toda persona con TB pulmonar, de manera progresiva, a la detección de resistencia a isoniacida y rifampicina por pruebas rápidas moleculares y fenotípicas (MODS).
7. Se norma el acceso a pruebas de sensibilidad a medicamentos de primera y segunda línea por el método de proporciones en agar en placa.Se establece al Sistema NETLAB del INS como el único sistema de administración de resultados de la red de laboratorios de TB. Se ordena los procesos para acceder a claves.
8. Se establecen esquemas de tratamiento basado en la resistencia detectada a isoniacida y rifampicina, por pruebas rápidas, evitando, progresivamente, el uso de esquemas de manera empírica. Para esto se requiere la implementación progresiva de laboratorios con la capacidad de desarrollar estas pruebas.
9. Se fortalece el esquema para tratar la TB sensible, incrementando la dosis de 82 a 104 dosis, con tres dosis en la segunda fase. Este esquema se modifica hasta 12 meses para la TB del SNC y compromiso osteoarticular. 
10. Se da un fuerte énfasis al manejo integral de la persona con TB, que incluye una batería inicial de exámenes de laboratorios: VIH, descarte de diabetes al 100% de personas, rayos X, prubeas de función renal y función hepática,  prueba de embarazo en MEF, abordaje de la salud mental de las personas y aseguramiento de la adherencia mediante la consejería inicial y permanente por el personal de salud y estrategias locales centradas en el paciente.
11. Se actualiza la dosis para niños (menores de 15 años) de acuerdo a recomendaciones internacionales, incrementando la dosis de isoniacida, rifampicina y pirazinamida.
12. Se implementa, de manera progresiva, el uso de las presentaciones en Dosis Fijas Combinadas (DFC) de los medicamentos de primera línea para personas mayores de 30 Kilos de peso.
13. Se norma el tiempo mínimo de inicio de tratamiento de los esquemas con medicamentos de segunda línea: 14 días (dos semanas) entre el diagnostico de TB resistente y el inicio objetivo de los medicamentos de segunda línea.
14. Se norma la descentralización de la prescripción de los esquemas para TB resistente (TB resistente no MDR y MDR) mediante la emisión de las recetas por los médicos consultores de la ESNPCT a nivel nacional, con lo cual ya puede la Dirección de Medicamentos suministrar los medicamentos. El Comité Regional de Evaluación de Retratamiento cumple la función de validar las indicaciones de los médicos consultores.
15. Se definen las indicaciones de los esquemas empírico, estandarizado e individualziado para el manejo de la TB resistente a medicamentos.
16. Se norma el proceso de tratamiento de la TB-XDR, con internamiento de personas que requieren medicamento de quinto grupo en Unidades Especializadas de TB (UNET) de hospitales nacionales o regionales, implante de dispositivos venosos centrales, DOT intradomiciliario de estos pacientes.
17. Se organiza las actividades para la atención de la co-infección TB - VIH, implementando el esquema de 9 meses de manera diaria para los casos de TB-VIH: 2HRZE/7HR
18. Se actualiza el sistema de información de la ESNPCT, con nuevos formatos, estudio de cohortes para TB y TB DR.
19. Se definen operacionalmente las condiciones de egreso de los casos de TB resistente a medicamentos.
20. Se dispone de la gratuidad de las atenciones de la persona afectada y el financiamiento de las actividades de la ESNPCT a cargo del Presupuesto por Resultado, el Seguro Integral de Salud  y otras IAFAS (Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud).

Ahora viene el reto de implementar esta norma, capacitando al personal de salud desde el primer al tercer nivel de atención.

Felicidades de nuevo al MINSA porque esta norma actualiza definiciones e intervenciones, poniendo al país a la vanguardia del manejo programático e integral de la persona afectada con TB en la región de las Américas.

Alberto Mendoza
CMP 34885

Patogenia de la tuberculosis latente y activa

Esta es una figura muy interesante tomada de la ultima revisión de Zumla y colaboradores publicada en la revista New England of Medicine, que amerita mayor difusión.

Se resume muy bien el riesgo de desarrollar tuberculosis en personas nunca expuestas y personas con infección o TB latente o personas que ya han padecido TB activa.

Del 100% de personas infectadas, el 5% harán la enfermedad como una progresión primaria, es decir que no hacen infección latente, sino se infectan y hacen la enfermedad en un solo paso. Los factores de riesgo para esto son: la infección por el VIH, malnutrición, diabetes, otras inmunosupresiones, etc.

Del otro 95% de personas infectadas, un 5% harán la enfermedad activa, una proporción desconocida eliminarán la infección, (Esto no se ha estudiado suficientemente).

Comparado con una persona no expuesta previamente y con tuberculina negativa, el tener una infección latente (tuberculina positiva) es un factor que reduce el riesgo a desarrollar la forma activa, a (1.0 vs 0.25, respectivamente). Es decir, si tienes un PPD positivo (más de 10 mm de induración) al exponerte a nuevas fuentes de contagio, tienes menos chance de hacer la enfermedad activa que una persona con PPD negativo. La vacuna BCG, que se coloca, en el nacimiento, también reduce el riesgo de padecer TB activa.

En cambio las personas que ya han tenido la enfermedad activa, tiene 3 a 5 veces mayor riesgo de hacer nuevamente la enfermedad activa al exponerse a una nueva fuente de contagio (reinfección exógena) que una persona sin exposición previa.

En conclusión las personas vacunadas con BCG (sobre todo niños menores de 2 años) y con PPD positivo tienen menor riesgo de desarrollar TB activa. En cambio las personas que ya han tenido TB, tienen entre 3 a 5 veces más riesgo de tener otro episodio de TB.
Por lo que si un trabajador de salud ya ha padecido TB activa, debe maximizar su protección y evitar atender pacientes con TB. En cambio las personas con PPD positivo están protegidas para desarrollar TB activa.
Los trabajadores de salud deben hacerse la prueba de PPD cada 6 a 12 meses, y cuando se detecte que han convertido el PPD a positivo deben tomar isoniacida 300 mg por seis meses.

Si se tiene el PPD positivo, ya no se debe repetir este examen.

Alberto

Socializo reciente publicación sobre tratamiento de la Tuberculosis

Estimados amigos socializo una reciente publicación sobre esquemas de tratamiento anti-TB basados en la sensibilidad exclusiva a isoniacida y rifampicina. Este trabajo ha sido difícil de publicar, pero al final se logro el cometido. Básicamente hace una propuesta de los mejores esquemas que deben considerarse cuando se dispone de el resultado de una prueba rápida a isoniacida y rifampcina en el Perú.
Generalmente, los médicos cuando disponemos de MODS o la prueba molecular Genotype, tenemos cuatro opciones de resultado: 1)es sensible a isoniacida y rifampicina, 2) es resistente solo a isonaicida, 3) es resistente solo a rifampicina o 4) es resistente a isoniacida y rifampicina (TB-MDR), para cada una de estas cuatro opciones el estudio da una respuesta.
El articulo es de acceso libre dando click en la imagen o en: acceso libre.
En esta oportunidad me acopañan en la autoría el Dr. David Moore, médico inglés quien labora en el Instituto de Tuberculosis del London School en Londres Inglaterra, la Dra. Antonieta Alarcón, coordinadora de la Estrattegia Nacional de Prevenciòn y Control de la Tuberculosis de Perú, y los doctores Frine Salmalvides y Dr. Carlos Seas, de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Por favor difundir entre los médicos, enfermeras y todo el personal de salud que atiende personas con TB.

Muchas gracias,

Alberto Mendoza

Enfrentar los determinantes sociales de la tuberculosis es un compromiso de todos

Es hora de que todos los que componemos la sociedad aportemos desde nuestro "mundo" en el control de la tuberculosis. La tuberculosis no es solo una enfermedad infecto-contagiosa causada por una bacteria, es una enfermedad eminentemente social y multi-causal.

Esta enfermedad es el resultado de una compleja interacción entre factores sociales, la respuesta del organismo ante la bacteria y la capacidad de producir enfermedad por la bacteria tuberculosa.
En los últimos años la lucha se ha estado librando contra la bacteria  y un poco mejorando la respuesta del organismo con la vacuna BCG (que se pone en el hombro derecho y nos deja una huella permanente).

La bacteria por si sola no causa la enfermedad. El mejor ejemplo somos el personal de salud, que estimo, un 60% estamos contagiados con la bacteria (tenemos una prueba de tuberculina positiva); es decir, durante nuestra labor diaria nos hemos infectado con el bacilo tuberculoso, pero no nos enfermamos porque no tenemos otros determinantes que necesita la bacteria para causar daño en nuestro organismo. Pero si no comemos bien, nos adelgazamos, estamos en constante estrés, comenzamos a tomar medicamentos que debilitan nuestras defensas, o lo que es peor nos infectamos del virus del VIH/SIDA que nos destroza nuestro sistema inmune, entonces la bacteria comienza a reproducirse dentro de nuestro cuerpo y nos enfermamos de TB, y si no nos damos cuenta a tiempo y no buscamos ayuda adecuada, (antes de ir a las farmacias o boticas del barrio), entonces podemos desarrollar formas extensas con cavernas (huecos en los pulmones) y formas resistentes, que dificultan el tratamiento, y podemos quedar con secuelas o fallecer por TB.

De todas las personas que se infectan con el bacilo de la TB, solo el 10% hará la enfermedad, los otros controlarán la infección y morirán de otras causas. En cambio en las persona con VIH el 50% hará la enfermedad, por lo que se sabe ahora que el VIH es el principal factor de riesgo para padecer tuberculosis.

Si bien aun nos falta fortalecer la respuesta médica, mejorando el diagnóstico y tratamiento gratuito de la tuberculosis; el abordaje de los DETERMINANTES SOCIALES de la tuberculosis requiere de una mayor atención, como dije, de toda nuestra sociedad y de nuestras autoridades civiles.

Un determinante es la causa de la causa del un efecto, o la causa raíz. Las principales determinantes sociales para enfermarnos de tuberculosis son:

1. La pobreza, es causa y efecto de la tuberculosis.
2. Desempleo y subempleo, además es causa de pobreza.
3. Hacinamiento urbano (vivienda, lugar de trabajo, estudio y transporte público), facilita la transmisión entre personas que cohabitan un espacio reducido.
4. Bajo nivel educativo, conocimiento del riesgo de enfermar y reconocimiento de la enfermedad: si no se conoce no se previenen ni se interviene a tiempo (las personas no buscan rápidamente asistencia médica).
5. Discriminación y estigma a los pacientes y ex-pacientes, dificulta la búsqueda de ayuda, temor a ser rechazados.
6. Acceso a servicios de salud de calidad, acceso geográfico, por idioma, etnia cultura y por un débil sistema de salud.
7. Estilos de vida y otras condiciones individuales que incrementan el riesgo de infectarse de TB y desarrollar la enfermedad (VIH, diabetes, desnutrición, tabaquismo, alcoholismo, silicosis, trabajador de salud, poblaciones aglomeradas, prisiones, albergues, auspicios, personas sin hogar, etc.).

Entonces, TODOS tenemos un rol protagónico en el control de la tuberculosis. Es decir, en lograr que esta enfermedad ya no sea considerada un problema de salud pública en el país. Cuando pensemos en TB no solo consideremos a la posta de salud o al hospital como los únicos responsables de su control y eliminación; también las autoridades civiles, las asociaciones de base, las ONG, las instituciones académicas, la empresa privada, la prensa hablada y escrita, los medios de comunicación, y las instituciones de otros sectores del Estado deben sumarse si queremos hacer frente al avance de la tuberculosis en nuestra sociedad.

Les dejo con el mensaje de laOrganización Mundial de la Salud para hacer frente a la tuberculosis:

"TERMINEMOS CON LA TUBERCULOSIS DURANTE NUESTRA GENERACIÓN" 

ES UN COMPROMISO DE TODOS

I Jornada Científica "Investigación peruana para el control de la tuberculosis" organizada por el MINSA

Estimados amigos,

Invitamos a que se puedan conectar a la Web de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESNPCT)el miércoles 20 de marzo, desde las 8 a.m. para presenciar la transmisión en vivo de esta importante jornada científica que reúne a las más importantes instituciones que realizan investigación en TB en el Perú.

Para acceder al programa dar click sobre el póster o en: Programa de I Jornada Científica 

Por favor difundir este evento entre sus contactos.

Alberto

Buenos testimonios de pacientes con TB que Vencieron

Hola amigos,

Acabo de revisar las página de ASPAT y hay un buen vídeo (en dos partes) de personas vencedoras de la TB-MDR. Me ha gustado mucho su testimonio por eso lo reproduzco en este blog. Solo precisar que la ONG ADRA, mencionada por los entrevistados, era un sub-receptor del Fondo Global para asistir a las personas con TB-MDR, y que la propuesta al Fondo Global fue ganada por el Ministerio de Salud, es decir se debe reconocer el trabajo del MINSA (no mencionado por los entrevistados) en el fortalecimiento de la canaste de víveres, la creación de los módulos, exámenes auxiliares, interconsultas, cirugías, etc. Actualmente, el Seguro Integral de Salud cubre todos los exámenes auxiliares y las consultas que demanda para el CERI (Comité de Evaluación de Retratamietnos Intermedio) y aun mas, el estudio de los contactos para descartar tuberculosis. El tratamiento para la TB, TB-MDR y TB-XDR, son gratuitos en el país; esto no es común en otros países. Sigamos avanzando con fortalecer nuestra respuesta al avance de la tuberculosis, para que en pocos años veamos a nuestra generación y a las futuras, que ya están creciendo, libre del riesgo de padecer esta terrible enfermedad!!!

Aquí los videos:

Gracias ASPAT por su autorización a reproducirlos.

Alberto

Socializo mi presentación en la Sociedad de Neumología donde defiendo el cambio del actual esquema para tratar la TB en Perú

Estimados amigos:

      Comparto el archivo en PDF de la presentación que realice el 28 de noviembre defendiendo la posición de cambiar la forma de manejar la tuberculosis (TB) en el Perú adecuándonos a los avances y evidencias que se vienen logrando a nivel mundial.
       Actualmente, el Perú mantienen una forma de tratar la TB que fue ideada en la década de los setentas; con una segunda fase de dos veces por semana evaluada en esos tiempos porque la rifampicina era muy costosa para darla diariamente. En estos años transcurridos se ha visto la aparición de casos de TB-MDR y más recientemente la TB extensamente resistente (TB-XDR), lo que indiscutiblemente es el producto de un mal manejo de la TB sensible en los años anteriores, debido a un deficiente esquema de tratamiento, una mala supervisión de la toma de medicamentos y probablemente problemas de almacenamiento y suministro de medicamentos de calidad.
Los países en desarrollo desde hace seis años han cambiado sus guías de manejo de la tuberculosis a esquemas diarios por 6 meses, porque hay evidencia suficiente de que los esquemas intermitentes de dos veces por semana, tienen mucho riesgo por mantener efectos bactericidas de las drogas muy al límite de su capacidad y pueden fracasar en su intento de eliminar los bacilos tuberculosos semi-durmientes responsables de las recaídas (otros episodiso de TB una vez que son declarados de alta como curados), más si se desconoce la proporción de acetiladores rápidos de la isoniacida en Perú (personas que rápidamente inactivan a la isoniacida y la hacen inservible) y peor si se conoce el incremento progresivo del abandono y la irregularidad al tratamiento en los última década en el país, sobre todo en la segunda fase, cuando el esquema de dos veces por semana es más débil.
        Ante este escenario, es indiscutible que se debe cambiar la forma de tratar la TB de casos nuevos en el país. Un régimen con una fase inicial diaria y por lo menos tres veces por semana en la segunda fase sería recomendable para el Perú; y progresivamente deberíamos pasar a un tratamiento diario por seis meses. Ahora la rifampicina es muy barata y no hay razón de no darla más frecuentemente que las 82 dosis en 6 meses cómo se hace ahora. A mayor dosis de rifampicina menor número de recaídas. Obviamente este es un tema específico de los cambios que deben operar para no seguir produciendo tanta TB resistente por un inapropiado manejo de la TB sensible.

Por favor vayan al siguiente link, previamente les pedirá que se afilien gratuitamente a slideshares.net, y luego descargan el PDF y por favor socializar con interesados.

http://www.slideshare.net/alertomendoza/sustento-tcnico-para-cambiar-el-esquema-uno-en-peru-diciembre-2012

Alberto Mendoza,
Médico cirujano - UNSA
Especialista en Enfermedades Infecciosas - UPCH
Epidemiólogo clínico - UPCH

Homenaje a Luz Caviedes creadora del MODS o "Método de Caviedes" para detectar TB y TB-MDR

Luz Caviedes, es quizá la científica peruana que más ha contribuido en la lucha contra la tuberculosis en el mundo en los últimas décadas. El método de diagnóstico de tuberculosis y tuberculosis resistente a isoniacida y rifampicina que logró crear, con el ingenio característico del peruano con escasos recursos, es tal vez la mayor contribución de Perú al mundo para el control de esta enfermedad. La prueba bautizada como MODS  (del inglés Microscopic Observation Drug Susceptibility o Sensiblidad a Drogas por Observación Microscópica) a sugerencia de su mentor Dr Robert Gilman (para facilitar su difusión internacional), es el claro ejemplo perspicacia combinada con horas de dedicación y trabajo organizado de una persona con una inteligencia superior.

El 04 de noviembre Luz nos dejó por una enfermedad neoplásica. Son varias las personas que pudimos gozar de su amistad y conocer su humildad, característica de los grandes maestros. La Universidad Peruana Cayetano Heredia reconoce la gran contribución de su alumna y docente (ver aquí).

 Siempre quise saber cómo se logró este método, por eso le pedí a Luz escriba cómo sucedieron las cosas. Algo de ello lo escribimos en febrero de 2011 en:  http://www.tbperu.org/search?q=MODS

Mi intención con esta entrada es rememorar a Luz refiriéndonos a su prueba como: MODS o "Método de Caviedes". Por ello, traduzco el correo electrónico (tal cual me escribió Luz en febrero de 2011) ante mi inquietud de publicar la historia de este método. Pueden notar en sus palabras su humildad y talento. MODS nunca fue patentado, fue entregado gratis al Ministerio de Salud, que inicialmente no creyeron en sus bondades. Tuvieron que pasar 8 años luego de la primera publicación del método en el 2000 para que los propios peruanos reconozcamos lo que realmente representa esta prueba (antes ya había sido reproducida por Brasil, Honduras, Vietnam, India, y países de África). Ahora el MODS o Método de Caviedes  es respaldado por la Organización Mundial de la Salud, por la gran evidencia a nivel mundial que reafirman los hallazgos de Luz. Esta prueba cuesta menos de 15 soles y permite detectar TB y TB-MDR de manera simultánea a partir de muestras de esputo con frotis positivo o negativo.

Querida Luz, Dios te tiene en su Gloria!!! Muchas personas se han diagnosticado de TB y TB-MDR en sólo días en Perú y el mundo, y eso les ha salvado la vida. También muchos vamos a seguir expandiendo tu legado: MODS o "Método de Caviedes", desde el Perú para el mundo. A nombre de todos ellos,

MUCHAS GRACIAS!!!!

De:	Luz Caviedes (luz_caviedes@yahoo.es)
Enviado:	domingo, 27 de febrero de 2011 09:03:20 p.m.
Para:	Alberto Mendoza (mendozalberto@hotmail.com)

Hola Alberto,

 

Aqui esta una resenha del desarrollo de la prueba. Gracias por tu interes.

Un abrazo

luz

 

 

La evaluación del método MODS, así bautizado por el Dr. Gilman, se inicio a mediados de 1997 con la idea de usar directamente la muestra biológica en un medio de cultivo líquido, porque los resultados mostraban que el cultivo en medio líquido MGIT (comercial) era mucho más rápido y sensible que el medio sólido de 7H11.  Estos dos últimos métodos eran usados regularmente en el laboratorio para evaluar su rendimiento en el diagnostico de TB como parte de los proyectos de investigación. Pero la desventaja del medio MGIT era el costo elevado. Otra prueba que se estaba utilizando al mismo tiempo era el método colorimétrico denominado MABA para determinar susceptibilidad a drogas usando cultivos de MTB cual había sido  recientemente evaluado en el laboratorio. Este método consistía en cultivar MTB cultivos primarios en medio líquidos y evaluar su crecimiento agregando el colorante Alamar Blue; el cual al cambiar de color indicaba desarrollo de las micobacterias.

 

La sugerencia de Dr. Gilman fue evaluar el uso del colorante de alamar blue para la prueba del cultivo líquido usando muestras de esputo. Estructure la prueba inicialmente solo para detección de crecimiento de MTB. Durante el avance del estudio el colorante no era tan sensible para detectar el crecimiento de MTB, comparando con MGIT; la demora era de semanas para que el colorante cambie de color.

Pero por curiosidad había aprendido a detectar el crecimiento de micro-colonias de MTB observando los cultivos de MABA bajo el microscopio invertido.

Esta experiencia la use para evaluar la detección microscópica de las micro-colonias de MTB en cultivo líquido de muestras de esputo y paralelamente evaluar el rendimiento del colorante para la detectar crecimiento de MTB. Al inicio mi idea de la observación microscópica causo escepticismo. Pero los resultados fueron muy alentadores la observación microscópica era mucho mas rápida que el uso de colorante; tan rápida como el medio comercial MGIT. La detección era 100% especifica, pues el crecimiento de MTB era muy característicos y podía claramente distinguirse de sedimento que propiamente contiene la muestras de esputo, de bacterias; hifas de hongos contaminantes.

El siguiente paso fue evaluar el rendimiento del método de observación microscópica comparando en formas ciega con el cultivo MGIT y con el tradicional Lowenstein Jensen; así como también evaluar la susceptibilidad a drogas de primera línea.

 

Lo siguiente es historia, vino la publicación del método en el JCM, 2000??  Nosotros, digo el grupo de investigación lo seguimos usando como una de las prueba alternativas para el Dx de TB junto con el tradicional LJ. Los resultados estaban rápidamente disponibles para los clínicos-la prueba empezó a tener credibilidad para el medico del paciente; pero los resultados de cultivo y susceptibilidad de MODS no eran aceptados por el programa. El INS fue invitado de manera informal para que su personal fuera entrenado en este nuevo método, pues confiamos que este era la forma de diseminarlo y que pueda ser usado por el programa luego de ser evaluado por el INS. Lamentablemente no hubo interés por parte de ellos en ese momento.

 

Luego, en el 2003 se inicio la validación del método a cargo de David Moore.

Tuberculosis como enfermedad ocupacional

Amigos lecgores comparto esta reciente publicación en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública del Instituto Nacional de Salud,sobre tuberculosis y enfermedad ocupacional.

Se presenta evidencia que sustenta la declaratoria de la TB como enfermedad ocupacional, principalmente entre los trabajadores de salud. Además se revisa la legislación nacional, dando énfasis al Seguro Complementario de Trabajo Riesgo (SCTR), seguro obligatorio contemplado en la Ley de Modernización de la Seguridad Social (Ley 26790), mediante la cual se declara a la tuberculosis como enfermedad ocupacional en el territorio nacional, siendo una obligación de los empleadores adquirir este tipo de seguro para personal de salud que desempeña actividades en el servicio tuberculosis. El personal de salud contratado bajo la modalidad de CAS también debe ser es tributario de este seguro.

Pueden descargar el artículo completo en versión completa en PDF en: http://www.ins.gob.pe/insvirtual/images/artrevista/pdf/rpmesp2012.v29.n2.a11.pdf

¡BIEN HECHO MINSA! ES TIEMPO DE HABLAR LIBREMENTE DE TUBERCULOSIS A LA SOCIEDAD

Ya era hora de hablar directamente a la sociedad de un serio poblema de salud pública que amenaza la salud de todos los peruanos: La TUBERCULOSIS (TB o TBC)

El Ministerio de Salud de Perú (MINSA) así lo ha entendido y ha empezado a educar sobre la tuberculosis a la gente que acude a los cines de Lima: Qué es la tuberculosis, cómo se contrae, cuáles son los síntomas iniciales, cuándo la persona debe sospechar que tiene tuberculosis, cómo se diagnostica, cómo se cura, cuál es el rol del Estado, y sobre todo, qué debe hacer la persona para prevenir esta enfermedad y cuándo y cómo buscar ayuda.

Esperamos que sigan difundiendo masivamente estos mensajes: las cosas van a mejorar si empoderamos a la sociedad y les decimos las cosas tal como son. Esto ayuda definitivametne a reducir el estigma y la discriminación, ya que cualquier persona puede enfermarse de tuberculosis. 

Anteriormente muchas persona, incluso personal de salud, creían que ya no había tuberculosis en el Perú, que eso era una cosa resuelta en el país, pero ahora se dan cuenta que no es así. Este mal no ha dejado al Perú y está más presente cuando más hacianamiento y pobreza hay en una ciudad. Por eso en Lima y Callao se diagnostica al 60% de todos los casos de TBC del país, seguido por las grandes ciudades cómo Arequipa, La Libertad, Piura, Chimbote, Ica, Iquitos, Pucallpa, Cuzco, Puerto Maldonado. 

Espero que los cines (los propietarios) no estén cobrando por este servicio a la comunidad, eso es parte de su responsabilidad social: parte de sus ganancias deben beneficiar a la sociedad que es de quien obtienen sus ingresos. De igual formar, se debe repetir en todas las ciudades del país, y en la radio y la televisión. 

La tuberculosis no va a ser resuelta solo por el Ministerio de Salud, se necesita a toda la Sociedad Peruana, a todos los sectores del Estado y los gobiernos en sus tres niveles; y sobre todo a la sociedad civil: representantes de la academia, ONG, la empresa privada, asociaciones de personas afectadas, promotores de salud, etc..

Más información en la nota de prensa del MINSA:

http://www.minsa.gob.pe/portada/prensa/notas_auxiliar.asp?nota=11603 

Les paso los videos, por favor DIFUNDIR...

Cómo vivir con una persona con tuberculosis en la casa y TB en la tercera edad

Estimados amigos, retornamos a las publicaciones con la finalidad de informar sobre tuberculosis al público en general.

Les comparto una consulta que tuve hace pocos días, que me ayudará a informar al respecto:

Estimado Dr.Mendoza
Pido a usted encarecidamente se sirva orientarme respecto a lugares de internamiento para el tratamiento de la TBC resistente, que es el caso de mi Madre. Soy una persona soltera de 62 años y vivo junto a mi madre de 81 años y mi hermana soltera de 53 años, con una enfermedad mental en tratamiento.En mayo de este año a mi madre le detectaron TBC resistente y la verdad es que nuestra situación es sumamente difícil, no podemos atenderla en casa. Agradecería me oriente donde encuentro un lugar de internamiento.Por otra parte, he escuchado que hay el Hogar San Pedro, en Ricardo Palma, usted tiene alguna referencia de este Hogar?Doctor, yo quiero que mi madre se cure, y también que mi hermana y yo no nos contagiemos. Ayúdeme por favor se lo suplico. Actualmente mi madre ha iniciado su tratamiento ambulatorio.
Al respeto algunas apreciaciones importantes:

1. Tuberculosis en la tercera edad:
Los extremos de la vida (infantes y adultos mayores) tienen un sistema inmunológico disminuido y la persona es vulnerable al desarrollo de enfermedades infecciosas como la tuberculosis. Este es el caso de nuestra paciente de 81 años con TB MDR. Generalmente la enfermedad en las personas adultas son el producto de la reactivación de una infección de hace mucho tiempo atrás y no se puede identificar quien le contagio la TB. Muchas veces la enfermedad se presenta con pocos síntomas, incluso puede no haber fiebre o tos y lo que más se observa es baja del apetito, baja de peso y postración. También una persona adulta mayor que vive con una persona con TB, al igual que un niño, es más proclive a contagiarse por el hecho de tener disminuida su inmunidad y padecer generalmente otras enfermedades propias de la edad avanzada. Por lo que se recomienda que cuando se tiene a una persona con TB pulmonar activa y prueba de esputo positiva en casa, se debe evitar la permanencia en el mismo ambiente cerrado a la persona enferma con niños o adultos mayores, y el resto de personas que la cuidan deben usar un respirador con filtro N95 (color verde preferentemente, ver foto abajo) cuando se está en el mismo ambiente y otras medidas que se detallan a continuación. 
  

2. Lugares de internamiento para el tratamiento de la TB resistente.

Actualmente la TB resistente en sus formas mutidrogorresistentes (TB-MDR) se tratan en la comunidad, es decir no se internan y permanecen en sus domicilios, algunas veces personal o promotores de salud les llevan el tratamiento a la casa, pero generalmente las personas deben acudir todos los días, excepto el domingo, al establecimiento de salud. Según recomendaciones internacionales y la experiencia en Perú esta es la mejor forma de atender a las personas, ya que el internamiento en hospitales complica el tratamiento por el aislamiento, la depresión del paciente y el riesgo de transmisión de la enfermedad dentro del hospital que generalmente no cuenta con planes efectivos de controles de infecciones, y porque lamentablemente aún existe la discriminación de estos pacientes por algunos malos miembros del personal de salud.

Una propuesta que debería implementarse en el país para el manejo de la TB-MDR es que personal capacitado del establecimiento de salud, apoyado por promotores de la comunidad, atienda al paciente con TB resistente en su domicilio, donde debe permanecer hasta que negativice su prueba de esputo y ya no tenga un riesgo de contagio a los demás.

3. Cómo lograr que una persona con TB resistente se cure

Es importante cumplir el tratamiento médico. Lamentablemente este conlleva a casi 24 meses de tratamiento, con inyecciones por 6 meses o a veces más, pero más importante que las medicinas es la terapia mental de la persona, dándole el soporte necesario para tolerar a la enfermedad y al mismo tratamiento. Las personas con soporte familiar y afectivo se adhieren más al tratamiento y logran ser dados de alta como curados. Otro punto importante es la dieta y la higiene. Antes del descubrimiento de medicamentos para la TB el 50% de las personas que enfermaban con la TB podían autocontrolar la enfermedad y curarse solo con buena alimentación, aire puro y   atenciones personalizadas por personal a su cargo, lo que se lograba en los Sanatorios en lugares a más de 2 mil metros sobre el nivel del mar, como lo era el hospital Olabegoya en Jauja y cientos más en todo el mundo. El problema fue que cuando se descubren los antibióticos se cree que con eso basta y se descuida el manejo integral de la persona. En una siguiente entrada hablaremos más sobre la dieta especial para personas con tuberculosis, sobre todo las formas resistentes.

4. Cómo evitar que los familiares que cuidan al paciente no se contagie

Ante todo es importante no estigmatizar (señalar como tuberculoso) y discriminar a la persona con TB, eso es lo que más va a afectar su salud, antes que la propia bacteria. Solidariamente debemos ponernos en su lugar y dar gracias que no hemos sido nosotros los afectados, por que nadie esta libre de infectarse del bacilo de la tuberculosis y posteriormente desarrollar la enfermedad.
Algunas medidas que debemos tener en cuenta considerando que la TB se transmite SOLO por la vía respiratoria, es decir si respiramos bacilos tuberculosos que ha eliminado una persona enferma al medio ambiente, donde permanecen por varios días si no hay una corriente de aire que los arrastre fuera de la habitación donde esta el paciente.

DIEZ PUNTOS CLAVES PARA EVITAR LA INFECCIÓN DE LAS PERSONAS CUIDAN A UNA PERSONA CON TB

1. El cuarto de la persona con TB debe ser exclusivo para él o ella. No se debe dormir en el mismo cuarto
2. El cuarto debe ser lo más amplio posible, bien ventilado, limpio, que le entre la luz del sol. Con ventanas amplias que permita que el aire del cuarto sea fluido.
3. En la parte externa del cuarto, junto a la puerta se debe colocar una mesita o un perchero donde se puedan tener los respiradores N95 (de preferencia de marca 3M de color verde esmeralda, como en foto) Estos los compran de las farmacias cerca de los hospitales a un precio entre 8 a 12 soles. Cada vez que se entre al cuarto del o de la paciente se debe usar este respirador. Bien cuidado, sin doblarlo ni mojarlo, puede durar hasta 3 a 4 semanas.

4. El paciente debe toser siempre sobre papel descartable (papel higiénico o servilletas o pañuelos) evitando toser directamente al medio ambiente. 
5. La flema que produce debe colectarse en el papel y colocarse una bolsa de plástico que luego se cierra y se elimina en la basura convencional.
6. Si la flema se junta en la boca esta debe eliminarse en una escupidera u otro envase con tapa que contenga una solución de lejía al 1% (preparar una tasa de lejía doméstica y añadir 4 tazas de agua potable) esto puede durar todo el día y luego descartarse por el desagüe sin problemas.

7. El paciente debe permanecer en el cuarto sin mascarilla, cuidando de no toser directamente al aire. Se recomienda que salga al patio de la casa u otros lugares de la casa usando una mascarilla quirúrgica (como la foto), siempre evitando toser directamente al aire (CUBRIR LA TOS). Si no se tiene papel o pañuelo descartable a la mano se puede usar la manga de la camisa  para toser o estornudar.

8. La persona con TB sensible generalmente negativiza su esputo a las tres semanas de tratamiento continuo, en cambio las formas resistentes de TB pueden demorar hasta 3 meses de tratamiento regular para negativizar el esputo.
9. Para ir a la posta o centro de salud  para recibir su tratamiento, el paciente debe usar usar la mascarilla quirúrgica.
10. No hay ninguna indicación para que el paciente use los respiradores N95, cómo frecuentemente se ve en hospitales y centros de salud, (deben usar mascarillas solamente). Tampoco para separar sus cubiertos u otros utensilios personales, ya que la TB no se transmite por compartirlos. Es suficiente un adecuado lavado de manera convencional.

SI VIVES CON UN PACIENTE CON TB DESCARTAR SIEMPRE SI ESTAS INFECTADO O TIENES LA ENFERMEDAD ACTIVA

Es probable que la enfermedad haya estado presente mucho antes del diagnóstico y las personas se hayan expuesto previamente, por ello toda persona que vive o haya tenido un contacto cercano: enamorados, compañeros de trabajo, de estudio, deben pasar un examen médico y hacerse las pruebas de tuberculina y rayos X de pulmones para descartar la infección o la enfermedad.

5. Qué es el hogar San Pedro, cómo ayuda a las personas

El Hogar San Pedro es una obra de caridad de la Congregación Católica de Los Misioneros de los Santos Apostoles. Está ubicada en Ricardo Palma, Huarochirí. 
He tomado de su pagina Web su propia descripción: "El Hogar San Pedro es una obra religiosa de caridad, dedicada a al recuperación de pacientes de diversas enfermedades, entre las cuales resalta la Tuberculosis en adultos y Desnutrición y Deshidratación en niños; asimismo atendemos a pacientes con hemiplejia, VIH/SIDA, Cáncer, muchos de ellos en fases terminales acompañándoles a su buen morir, entre otras enfermedades. Dichos pacientes son de escasos recursos económicos y proceden de barrios marginales, quienes en algunos casos no tienen familiar alguno. Nuestra capacidad es de 60 pacientes entre niños y adultos.

Nuestro financiamiento es gracias a donaciones de instituciones y personas de buen corazón que se identifican con esta gran obra de bien, haciéndonos llegar donaciones en especies o en efectivo, las cuales debido a la crisis existente se hacen más difíciles.

El equipo de trabajo que conduce el Hogar San Pedro, tiene como reto no dejar que esta obra cierre por falta de recursos económicos. Es por tal motivo que pedimos a todos nuestros hermanos nos apoyen y así asegurar la continuidad de esta maravillosa obra a favor del más necesitado".

Cómo le respondí a Octavia, quien me hizo la consulta, esta obra es de Dios, pero destinada a población muy pobre, prácticamente en abandono social, y los padres y demás trabajadores hacen su mayor esfuerzo, pero el manejo de pacientes con TB requiere de una atención más especializada por el riesgo de transmisión entre pacientes y al mismo personal de salud. 

Les paso los datos de contacto del Hogar San Pedro.

Los abrazo,

Alberto Mendoza

Misioneros de los Santos Apóstoles
Hogar San Pedro http://www.hogarsanpedro.com.pe/

Dirección: Av. 5 de Setiembre 219, Ricardo Palma - Huarochirí.

Teléfonos: (511) 361-8342 / Tele Fax: (511) 361-8590 / RPC: (511) 9895-88604

Email: hogarsanpedro@terra.com.pe

Horario: de lunes a viernes de 8.30 a.m. a 16.00 hrs. y sábado de 8.30 a 13.00 hrs.