Una buena noticia en el control de la tuberculosis: El Seguro Integral de Salud (SIS) financia la atención del afectado con TB

Una buena noticia para las familias afectadas por TB se ha producido en estos días.

La Oficina del Seguro Integral de Salud (SIS) y la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESNPCT) de Perú, han sumado esfuerzos para garantizar el financiamiento de los servicios de salud para brindar una adecuada atención a las personas afectadas con tuberculosis en todo el territorio nacional.

Mediante Oficio Circular 008-2012-SIS/J, El Dr. José Carlos Del Carmen Sara, Jefe institucional del SIS, notifica a todos los Directores de Salud de las 25 Regiones de Salud del país que, en el marco del cumplimiento de las políticas nacionales en materia de lucha contra la tuberculosis, se declara que:

LA TUBERCULOSIS EN CUALQUIERA DE SUS FORMAS CLÍNICAS ES FINANCIADA POR EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD PARA TODOS SUS ASEGURADOS DEL REGIMEN/COMPONENTE SUBSIDIADO.

Se produce así, una adecuada interacción entre el PpR (Presupuesto por Resultado) de la ESNPCT que subsidia las actividades de detección de SR, diagnóstico y tratamiento de casos , el famoso DDT, y el Fondo del SIS para cubrir todos los otros servicios derivados de complicaciones o intervenciones especializadas para los afectados y sus familias. Muchas de las cuales las venían pagando los pacientes. Ahora las oficinas descentralizadas del SIS no tienen excusa para decir que la TB no es cubierta por el SIS.

Entonces, la ESNPCT seguirá financiando: las baciloscopías y cultivos de diagnóstico, PPD, rayos X de diagnóstico, tratamiento con medicamentos; y por su parte el SIS va a cubrir servicios requeridos para el control del tratamiento, complicaciones agudas y otras que deriven del diagnóstico o tratamiento que no cubra la ESNPCT, ejemplos:

- Exámenes basales y de control: VIH-ELISA, prueba de embarazo, hemograma, perfil hepático, etc.  

- Examenes auxilaires para la elaboración del expediente para casos de TBMDR y TBXDR: incluye tomografías, exámenes bioquímicos y hematológicos, rayos X de control, intercosultas con otros especialistas, audiometría, espirometría, etc. (mucho de lo que actualmente corre a cuenta de los pacientes).

- Intervenciones quirúrgicas de tórax, broncoscopía, colocación de catéteres venosos centrales y embolizaciones para tratar complicaciones agudas.

- Estudio de contactos: consulta médica y rayos X gratis para los contactos.

En las figuras se aprecia el Oficio Circular 008 - 2012 SIS/J a la DIRESA Cajamarca. Recomendamos su difusión para que todo el personal de salud conozca de esta normatividad y para que las oficinas del SIS no pongan reparos en financiar las atenciones por tuberculosis a nivel nacional. En el oficio se se explica cómo los establecimientos de salud deben gestionar el pago de los servicios prestados.

Muchas veces los médicos hemos tenido que "engañar" al SIS colocando un diagnóstico diferente a TB para cubrir algún examen auxiliar en nuestros pacientes porque de hecho si decía tuberculosis los funcionarios del SIS lo RECHAZABAN. Ahora se puede y se debe colocar tuberculosis como diagnóstico principal y desarrollar la complicación o necesidad de seguimiento que se requiere financiar y la solicitud NO DEBE SER RECHAZADA.

No nos queda más que felicitar a la gestión hecha por los actuales equipos de la ESNPCT y del SIS porque su trabajo articulado, cómo debió ser siempre, va a beneficiar enormemente a las familias afectadas de TB en el país.

Alberto Mendoza

CMP 34885

Módulos de Capacitación en Tuberculosis del MINSA - ESN-PCT - Fondo Global

Hola amigos, más de un mes que no he registrado nada en este espacio, disculpen por favor.

Estas semanas variass personas nos han solicitando material de capacitación en tuberculosis para el personal de salud, familiares y las propias persona afectdas.
Con el financiamiento del Fondo Global, la ESNPCT publicó unos módulos de capacitación en tuberculosis que son de libre acceso. Hace unos meses conocí este material y me pareció ilógico que no este disponible a tantos provedores de salud. Por lo que logre la versión electrónica y para apoyar su difusión, los he subido a mi cuenta de slideshare para que puedan ser descargados libremente y usados en capacitación donde se requieran.

Acontinuación la relación de módulos y una guia de control de infecciones de tuberculosis en establecimientos de salud. Este material estara disponible en la página de material de capacitación permanentemente de este Blog.

UNA FELIZ NAVIDAD y UN AÑO 2012 DONDE CADA DIA SEA UNA BENDICION.

Les desea,

Alberto Mendoza

MODULO 1

Introducción de la TB.

 

MODULO 2

Detección de casos de TB

 

MODULO 3 

Tratamiento de la persona con TB

MODULO 4

Manejo de Medicamentos y suministros para TB

 MODULO 5

Control de infecciones en TB

 MODULO 6

Garantizar la continuación del tratamiento de TB

 MODULO 7

Consejería en TB

 MODULO 8

Indicadores para Monitorear el Manejo de la TB

 

MODULO 9

Guía del tutor

Control de Infecciones de 

Tuberculosis

¿Desalojar el cerro San Cosme para terminar con la tuberculosis?

Leer texto completo en:
http://www.larepublica.pe/archive/all/larepublica/20110710/30/node/366313/todos/13

Así lo plantean las autoridades de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis del Ministerio de Salud, en un reportaje del diario La República del pasado domingo 10 de julio 2011.

Pero, ¿esto solucionaría el problema? Es muy  poco probable. No se puede dar una opinión si es que no se toman en cuenta las espectativas, propuestas y deseos de los directamente afectados. No se puede proponer algo que directamente estigmatiza y carga la culpa a los habitantes, cuando al final no son más que las víctimas de la exclusión social. No se puede curar la rabia como en tiempos previos a la vacuna de Pasteur.

Tampoco se puede demandar algo tan inviable, porque siguiendo esa línea, no solo San Cosme debería desalojarse, también muchas áreas metropolitanas de Lima que comparten los mismo determinantes que hacen que la TB sea tan frecuente. Imaginémonos su éxodo, estigmatizador.


Son bienvenidos su comentarios.

MODS: HECHO EN EL PERU PARA EL MUNDO

En el número de febrero de 2011 de la prestigiosa revista American Journal of Respiratory Critical Care Med.; Shah y col. (1) reportan la evaluación de la prueba peruana MODS en un escenario de alta prevalencia de TB/VIH y MDR en Tugela Ferry, Sud Africa, la misma zona donde Nehl Gandhi reportara la letal epidemia de TB-XDR en el 2006.

Luego de evaluar a 534 personas sospechosas de TB, 73% fueron VIH positivo, y comparar MODS contra el medio líquido BACTEC (MGIT) y agar Middlebrooke 7H11y la susceptibilidad a isoniacida y rifampcina por el método de proporciones, los autores concluyen que entre personas predominantemente infectadas con VIH y sospechosas de TB, la prueba MODS tuvo alta sensibilidad y especificidad para un diagnóstico rápido de TB y TB-MDR. Dada la alta mortalidad por TB y TB-MDR y su posible transmisión, la prueba MODS debe ser usada en similares regiones con bajos recursos y alta carga de co-infección TB y VIH.    

Un poco de historia:

Hace algunos meses conocí, por fin, a Luz Caviedes, bióloga de la Universidad Peruana Cayetano Heredia inventora/descubridora de esta técnica. Las buenas cosas ocurren casi siempre de improviso, combinando el azar con la sabiduría, paciencia y fortaleza, de ello solo puede resultar el éxito.

La prueba MODS del inglés Microscopic Observation Drug Susceptibility, es una invención y estandarización de profesionales peruanos. Luz trabajando con cultivos en medio líquido y usando colorantes biológicos como resarzurin, alamar blue, etc. demostró empíricamente que mirando directamente con un microscopio invertido (usado para ver cultivos en líneas celulares) lograba distinguir como se iban conformando las microccolonias de M. tuberculosis, formando los típicos patrones en cordones (ver video), y se dio cuenta que la observación directa permitía adelantar el diagnóstico varios días la confirmación de los colorantes biológicos. Surge la idea de estandarizar este proceso y en el 2000 publica su primera experiencia (2).

MODS en la salud pública del Perú:

MODS ha sido incorporado a la Red de Laboratorios de Salud Publica, desafortunadamente sólo cuatro laboratorios procesan MODS: Callao, Lima Sur, Arequipa e Ica, cuando debería estar en todos los hospitales nacionales y en todas las regiones del Perú.  (3) En casi dos años de trabajo en campo, más de 20 mil personas en Perú ya se han favorecido de esta prueba. Por ejemplo la DIRESA Callao realiza MODS a pacientes del MINSA, Hospital Naval, ESSALUD, Instituto de Salud del Niño, Regiones como Huánuco, Ancash, entre otros.

Expansión Mundial:

Con el último reporte de Shah, Sudafrica se suma a una gran relación de países en el mundo que han ensayado MODS, siempre con resultados favorables: Brasil, Honduras, Etiopía, India, Vietnam, China, Rumania, etc. Debe precisarse que MODS no TIENE PATENTE y puede ser copiado por quien la necesite. Todos los manuales para implementar MODS en su laboratorio pueden accederse de manera libre si ingresa a: www.modsperu.org (disponible hasta en 9 idiomas)

En qué consiste el método:

La prueba aprovecha la capacidad del M. tuberculosis para crecer más rápidamente en medio líquido formando cordones ramificados, que son observables con microscopio invertido a los pocos días y no se espera semanas hasta que crezca en los convencionales medios sólidos como Lowenstein Jensen y Ogawa.

Simultáneamente la prueba detecta tuberculosis y la resistencia a isoniacida y rifampicina, ya que se prueba el crecimiento de la bacteria frente a concentraciones estandarizadas de estas dos drogas en una placa con 24 pozos. Cada muestra requiere de 4 pozos: dos de cultivo, uno para isoniacida y otro para rifampicina. La lectura se hace a partir del quinto día de siembra hasta el día 21 (3 semanas).

Otras aplicaciones:

MODS es versátil y se ha probado, con buenos resultados, para muestras como líquido pleural, liquido céfalo raquídeo (meningitis), heces y aspirado gástrico en niños, lavados bronquiales, etc.  Se esta evaluando la susceptibilidad a quinolonas y aminoglucósidos para detectar TB-XDR. 

La empresa Hardy diagnostic ha desarrollado un kit de MODS que pronto estara en el mercado nacional e internacional y permitirá una mayor expansión de esta prueba.

Logro reciente:

La evidencia que se tiene de esta prueba ha hecho que la OMS, respalde su uso para diagnosticar TB y TB-MDR tanto en muestras clínicas como en cultivos de micobacterias.

Toda esta contribución gracias a muchas personas de la Universidad Peruana Cayetano Heredia,  de otras universidades extranjeras en USA y Reino Unido, de las Regiones de Salud, del Instituto Nacional de Salud, (desde donde me toco impulsarla). 

A todos ellos muchas gracias por su esfuerzo en pro de la salud de miles de personas en el mundo desde el Perú.

Referencias:

1. Shah NS, Moodley P, Babaria P. Rapid Diagnosis of Tuberculosis and Multidrug Resistance by the Microscopic-Observation Drug-Susceptibility Assay. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Feb 4. [Epub ahead of print]

2. Caviedes L, Lee TS, Gilman RH et al. Rapid, efficient detection and drug susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis in sputum by microscopic observation of broth cultures. The Tuberculosis Working Group in Peru. J Clin Microbiol. 2000 Mar;38(3):1203-8.

3. Mendoza A, Castillo E, Gamarra N, et al. Reliability of MODS assay decentralization process in three regions in Peru. Int J Tuberc Lung Dis. 2011; 2:217-22

Pacientes con TBXDR contagian más a sus contactos intradomiciliarios que pacientes con TBMDR. ¿Fallo el modelo peruano?

Mercedes Becerra y col. (1) de la escuela de Medicina de Harvard y la ONG Socios en Salud, han publicado en el número de enero 2011 de la prestigiosa revista  Lancet, la transmisión de TB dentro del hogar según el enfoque que desarrollaron para tratar pacientes con TBMDR/XDR en un modelo de terapia ambulatoria, en el cual el afectado acude todos los días al centro de salud, recibe sus medicamentos y retorna a su casa y cuando no puede acudir al centro de salud, un agente comunitario le lleva el tratamiento a su domicilio, pero no se interviene sobre la deambulación fuera del hogar.

Anteriores publicaciones de este mismo grupo han defendido este modelo y lo han propugnado como el más apropiado para manejar a los pacientes con TBMDR y TBXDR en países pobres como Perú.(2,3) Sus resultados: curaron al 83% de TBMDR y al 60,4% de TBXDR. Sin embargo, las criticas a ese modelo de manejo se centraron en el riesgo de contagio que conlleva para los co-habitantes de los pacientes con TBMDR y TBXDR y por el riesgo de transmisión extra-domiciliario cuando las personas afectadas con estas formas de TB continuaban o reiniciaban sus actividades laborales o educativas cuando aún tenían baciloscopía de esputo y cultivo positivos.

Sin embargo, el estudio de Becerra y col. nos da los primeros datos de lo que realmente estaba pasando dentro de las casas de los pacientes con TBMDR y TBXDR. En breve, se siguieron hasta 4 años 312 contactos intra-domiciliarios de 48 pacientes con TBXDR y 4191 contactos de 645 pacientes con TBMDR. Al momento de diagnóstico del caso índice no hubo diferencia en la prevalencia de casos de TB entre los contactos de los pacientes con TBMDR y TBXDR, 8 (2,56%) vs 109 (2,6%) pacientes, respectivamente. Sin embargo, hubo una mayor incidencia  de tuberculosis (casos nuevos que ocurrieron durante el seguimiento de cuatro años de estos pacientes) en los contactos intradomiciliarios de los pacientes con TBXDR que en los pacientes con TBMDR, 31 vs 211 casos nuevos, respectivamente. Los contactos de TBXDR vs TBMDR tuvieron una incidencia de 2928 vs 1524 por 100 mil personas-año. En términos generales hasta un 25% de los casos índices contagiaron de tuberculosis a sus cohabitantes. Desafortunadamente, el estudio no incluyo evaluaciones del genotipo de las micobacterias, pero en 142 casos de contactos se obtuvo una prueba de sensibilidad solo a drogas de primera línea, demostrándose que el 90,9% tenían TBMDR, no se evaluó la susceptibilidad a drogas de segunda línea en ninguno de los casos de contactos. La explicación más razonable para una mayor contagiosidad por los afectados con TBXDR, es que ellos negativizan su esputo mucho más tarde que los pacientes con TBMDR (en muchos casos  nunca lo logran) y éstos más que los que TB sensible.

Queda demostrado que la TBMDR y la TBXDR contagian, haciendo que sus contactos, en este caso intra-domiciliarios, debuten con formas primarias de MDR y XDR. Sería interesante saber cuantos de los 242 caos nuevos eran PPD negativos al momento de detectar el caso índice, de esta forma se determinaría que el contagio se produjo después de ser captado el caso índice y no antes, como los defensores de este modelo plantean.

 El reporte de Becerra y col. debe ayudar a evaluar el modelo de terapia ambulatoria de pacientes con TBMDR y TBXDR en el Perú. En ningún país desarrollado aplicarían este modelo. La creación de casas de reposo, casas de alivio, albergues, sanatorios, o como quieran llamarse, para estas personas es una necesidad inminente para el país. Una respuesta que esta empezando a surgir en un modelo más allá del enfoque biomédico es el Plan TBCero con su "Casa de Alivio" y sus médicos de familia, como una iniciativa de la DISA Lima Ciudad y el Centro de Salud San Cosme, con el patrocinio de la Municipalidad de La Victoria. Este  modelo debe seguir desarrollándose y será motivo de una próxima entrada en este blog.

Personalmente he conversado con pacientes con TBXDR, ellos están dispuestos a internarse en este tipo de instituciones, siempre y cuando se garantice sus derechos de libertad y salud. Entienden el peligro que representa para sus familiares que ellos sigan en el mismo domicilio, pero quieren un sistema que no sea una cárcel para ellos. Muchas veces hemos comentado esta propuesta con las autoridades del MINSA, pero no sabemos por qué no se lanza de una vez. Quizá el modelo ambulatorio fue importante en su tiempo y salvo cientos de vidas, pero ahora que el país está con mejores indicadores económicos, los peruanos nos merecemos una mejor atención del gobierno. 

Referencias:
1. Becerra MC, Appleton SC, Franke M, et al. Tuberculosis burden in households of patients with multidrug-resistant and etensively drug-resistant tuberculosis: a retrospective cohort study. Lancet 2011;377:147-52
2. Mitnick CD, Bayona J, Palacios E, et al. Community-based therapy for multidrug-resistant tuberculosis in Lima, Peru. N Engl J Med 2003;349:119-28
3. Mitnick CD, Shin SS, Seung KJ, et al. Comprehensive treatment of extensively drug-resistant tuberculosis. Nengl J Med 2008;359:563-74

En Lima 76% de trabajadores de combis tienen infección por el bacilo tuberculoso

Un tercer estudio de Horna y colaboradores, publicado el 23 de noviembre de 2010 en la revista Occupation Enviroment Medicine, reporta  que el 76.6% de 73 de trabajadores de transporte informal de tipo combi que cubre la ruta Ate-Vitarte, tuvo infección tuberculosa detectada con la prueba de tuberculina o PPD con una induración mayor o igual a 10 mm. 

La infección tuberculosa (que no quiere decir enfermedad activa) fue mayor en los trabajadores que venían laborando dos o más años en este oficio (OR 11.04; 95% CI 3.17 - 38.4) y en aquellos que trabajan más de 60 horas por semana (OR 9.8; 95% CI 2.85 - 33.7). Esto sugiere fuertemente que la TB es una enfermedad ocupacional entre los trabajadores de combis en las zonas con alta prevalencia de enfermedad como es la zona de Ate de Lima.

Los valores reportados por estos autores son similares a trabajadores de salud de grandes hospitales de las misma areas endémicas que tambien se exponen a pacientes con TB activa. Anteriormente los mismo autores, que son españoles, argentinos y mexicanos, ya habían reportado la asociación entre TB activa y el uso de combis.

A pesar de los altos valores de asociación reportados, aun los resultados no son lo suficientemente potentes, sobre todo por el tamaño de muestra, la falta de grupos de control y el diseño transversal para evaluar una sociación. La prueba de PPD es muy inespecífica, más aún en países con alta endemicidad que utiliza BCG al nacer y, hasta los años ochentas, refuerzo a los 6 años. El 93.2% de los trabajadores tuvieron cicatriz de BCG en el hombro derecho.

 En un enfoque de medicina ocupacional se debería mejorar la seguridad de este tipo de trabajadores, así como dotarlos de mejores condiciones y derechos laborales, la mayoria carecía de seguro social y de salud. Por el lado de salud pública, medidas como DOTS basado en comunidad o en familia, permitiría que los pacientes no continuen transportándose en combis cuando aún son contagiantes, más aun si se trata de cepas resistentes como MDR o XDR, presentes en Lima.

La enseñanza de este reporte radica en que hay fuertes indicios de que el transporte en combis es un factor que contribuye a la epidemia de TB en Lima. Los trabajadores de combis  estan expuestos a infectarse y enfermarse de TB a medida que trabajen más tiempo en combis, y existe el riesgo de contagio cuando pacientes con TB activa utilizan este sistema de transporte.

Requiere un estudio mejor diseñado, con grupos control, (deberia ser hecho por nosotros los peruanos), y con esos resultados incidir politicament para que se elimine las combis del Perú y se mejore el DOTS.

Desafortunadamente este articulo no es de libre acceso, pero podría enviar una copia en PDF, si lo solicitan al correo de contacto.

 Referencias:

1. Horna-Campos OJ et al. Pulmonary tuberculosis infection among workers in the informal public transport sector in Lima, Peru. Occup Environ Med published online November 23, 2010. doi: 10.1136/oem.2009.051128

2. Horna-Campos OJ, et al. Risk of tuberculosis in public transport sector workers, Lima, Peru. Int J Tuberc Lung Dis 2010 14:714–719
3. Horna-Campos OJ,  et al. Public transportation and pulmonary tuberculosis, Lima, Peru. Emerg Infect Dis 2007;13:1491e3.