Alta incidencia de TB resistente entre personas sin los tradicionales factores de riesgo en Lima

Un interesante estudio por Larissa Otero y col. del IMT Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia, publicado en octubre pasado en PLos One, da cuenta de una alta incidencia de TB-resistente a drogas entre casos nuevos de tuberculosis que no tenían ninguno de los factores de riesgo de TB resistente descritos en la actual  Norma Nacional de Perú (ver al final):

El estudio se hizo en San Juan de Lurigancho, entre abril de 2008 y marzo de 2010, se enrolaron personas con TB pulmonar que no presentaron FR para TB-MDR. Finalmente, en 584 casos nuevos de TB pulmonar cultivo positivo y sin factores de riesgo para resistencia a drogas, sorprendentemente se encontró:
- 144 de 584 (24,6%) la quinta parte tuvo resistencia primaria a por lo menos una droga de primera línea.
- 117 de 584 (20.0%) [CI 95%16.8–23.3] tuvo resistencia primaria a isoniacida.
- De las 117 cepas resistentes a isoniacida, 80 (14.6%) eran mono o poliresistentes a isoniacida y no cumplían criterio de TB-MDR.
 - 37 de 584 (6.3%) cumplían el criterio de TB-MDR.

A pesar de que se insistió en reclutar a personas que no refieren factores de riesgo, en un interrogatorio mayor, hasta un 23% (203 personas) negaron información que después fue revelada por lo que se les excluyeron del análisis final. En este sub-grupo la resistencia global primaria fue de 33,3% y la prevalencia de TB-MDR primaria fue de 13,6%.


Comentario:

Este estudio simple en su diseño, pero muy rico en información, nos muestra que para Lima el enfoque de buscar TB resistente basado en factores de riesgo clásicos ya no es suficiente. La transmisión de estas cepas resistentes se está dando en la población general, básicamente en la comunidad. Los factores de riesgo clásico no se presentan o se ocultan intencionalmente en un buen porcentaje de personas.
Sorprende la alta resistencia primaria a isoniacida reportada, la cual en su mayoría (14%) no cumple criterio de TB-MDR. Tener 6.3% de TB-MDR primaria en una población sin factores de riesgo es una cifra muy alarmante para Lima.
Uno de los FR incluidos en el nuevo capítulo de tratamiento de la TB del 2010 es  "Residir en los últimos dos años en una zona de elevada prevalencia de TB MDR". Con este FR mucho de los pacientes considerados sin FR podrían haber sido clasificados de diferente forma. Sin embargo, no se define que es una zona: (puede ser un distrito, localidad, anexo, ambito del centro de salud, etc.) ni tampoco se define "elevada prevalencia de TB-MDR" (que porcentaje, que cantidad pacientes, etc.). 

Todo esto nos lleva a pensar que se debe implementar, a cualquier precio, el diagnóstico inmediato de la resistencia a isoniacida y rifampicina en toda persona con tuberculosis en Lima Perú, para seleccionar el mejor régimen posible e ir descontinuando el tratamiento empírico.
Los factores de riesgo para TB-MDR ya han perdido su vigencia porque son subjetivos y las personas no tienen la capacidad de reconocer el riesgo.


Articulo de acceso libre:
en: http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0026276

Factores de Riesgo Asociados a TB resistente y a TB MDR

 (Actualización del capítulo de tratamiento de la Norma Nacional - ESNPCT - MINSA)

a. Antecedente de ser contacto de paciente con TB MDR confirmada con Prueba de Sensibilidad (PS) o en
    tratamiento con drogas de segunda línea.
b. Inmuno-compromiso asociado a exposición intrahospitalaria:
    Comorbilidad VIH,
    Diabetes Mellitus, insuficiencia renal crónica, neoplasias, enfermedades terminales.
   Tratamiento crónico con corticoides.
   Otras condiciones de inmunosupresión
c. Recaída en menos de seis meses de egresar como “curado” de Esquema Uno de tratamiento.
d. Paciente con tuberculosis multitratada (dos o más tratamientos).
e. Personal de salud, activo o cesante. Incluye estudiantes de ciencias de la salud y promotores de salud que  
    trabajan en TB.
f. Residir en los últimos dos años en una zona de elevada prevalencia de TB MDR.
g. Población privada de libertad o con antecedentes de privación de la libertad.
h. Trabajador de establecimientos penitenciarios.
i. Usuarios de drogas ilegales.
j. Contacto de paciente fallecido por tuberculosis antes tratada.
k. Pacientes con antecedente de tratamiento previo particular y/o auto administrado mayor de 30 días.
l. Paciente con antecedente de irregularidad al tratamiento.
m. Antecedente de hospitalización previa en salas de medicina o emergencia, por más de una semana, por lo
    menos una vez en los últimos dos años.
n. Tratamiento previo con presencia de Reacción Adversa a Fármacos Antituberculosis (RAFA) que obligó a
    cambiar a dosis sub óptimas y/o suprimir algún medicamento.
o. Contacto de paciente que fracasó a tratamiento antituberculosis.

En Lima 76% de trabajadores de combis tienen infección por el bacilo tuberculoso

Un tercer estudio de Horna y colaboradores, publicado el 23 de noviembre de 2010 en la revista Occupation Enviroment Medicine, reporta  que el 76.6% de 73 de trabajadores de transporte informal de tipo combi que cubre la ruta Ate-Vitarte, tuvo infección tuberculosa detectada con la prueba de tuberculina o PPD con una induración mayor o igual a 10 mm. 

La infección tuberculosa (que no quiere decir enfermedad activa) fue mayor en los trabajadores que venían laborando dos o más años en este oficio (OR 11.04; 95% CI 3.17 - 38.4) y en aquellos que trabajan más de 60 horas por semana (OR 9.8; 95% CI 2.85 - 33.7). Esto sugiere fuertemente que la TB es una enfermedad ocupacional entre los trabajadores de combis en las zonas con alta prevalencia de enfermedad como es la zona de Ate de Lima.

Los valores reportados por estos autores son similares a trabajadores de salud de grandes hospitales de las misma areas endémicas que tambien se exponen a pacientes con TB activa. Anteriormente los mismo autores, que son españoles, argentinos y mexicanos, ya habían reportado la asociación entre TB activa y el uso de combis.

A pesar de los altos valores de asociación reportados, aun los resultados no son lo suficientemente potentes, sobre todo por el tamaño de muestra, la falta de grupos de control y el diseño transversal para evaluar una sociación. La prueba de PPD es muy inespecífica, más aún en países con alta endemicidad que utiliza BCG al nacer y, hasta los años ochentas, refuerzo a los 6 años. El 93.2% de los trabajadores tuvieron cicatriz de BCG en el hombro derecho.

 En un enfoque de medicina ocupacional se debería mejorar la seguridad de este tipo de trabajadores, así como dotarlos de mejores condiciones y derechos laborales, la mayoria carecía de seguro social y de salud. Por el lado de salud pública, medidas como DOTS basado en comunidad o en familia, permitiría que los pacientes no continuen transportándose en combis cuando aún son contagiantes, más aun si se trata de cepas resistentes como MDR o XDR, presentes en Lima.

La enseñanza de este reporte radica en que hay fuertes indicios de que el transporte en combis es un factor que contribuye a la epidemia de TB en Lima. Los trabajadores de combis  estan expuestos a infectarse y enfermarse de TB a medida que trabajen más tiempo en combis, y existe el riesgo de contagio cuando pacientes con TB activa utilizan este sistema de transporte.

Requiere un estudio mejor diseñado, con grupos control, (deberia ser hecho por nosotros los peruanos), y con esos resultados incidir politicament para que se elimine las combis del Perú y se mejore el DOTS.

Desafortunadamente este articulo no es de libre acceso, pero podría enviar una copia en PDF, si lo solicitan al correo de contacto.

 Referencias:

1. Horna-Campos OJ et al. Pulmonary tuberculosis infection among workers in the informal public transport sector in Lima, Peru. Occup Environ Med published online November 23, 2010. doi: 10.1136/oem.2009.051128

2. Horna-Campos OJ, et al. Risk of tuberculosis in public transport sector workers, Lima, Peru. Int J Tuberc Lung Dis 2010 14:714–719
3. Horna-Campos OJ,  et al. Public transportation and pulmonary tuberculosis, Lima, Peru. Emerg Infect Dis 2007;13:1491e3.

Lo más simple se ha olvidado: Tos y flema por dos semanas es TB hasta que se demuestre lo contrario

Este mensaje, realmente efectivo, por ser juvenil y centrarse en el diagnóstico oportuno y la cura de esta enfermedad, ha sido distribuido sólo por Internet. Cuán útil sería si se lograse difundirlo por TV, o al menos radio.

La gente de instrucción superior en el Perú no sabe que la tos por dos semanas puede ser TB.
- Pero, ¿la TBC no es cuando se vota sangre con la tos? (pregunta de un amigo abogado a quien le contaba de esta terrible realidad).

Cada vez que puedo le pregunto a los taxistas - Si tiene tos y flema por dos semanas ¿qué enfermedad puede tener? -bronquios, asma, pulmonía, pero TB sólo el 20%. Hicimos una encuesta en 120 estudiantes de institutos superiores de la Av. Arequipa: -si tienes tos y flema por dos semanas, ¿en qué piensas?: 40% identificaron TB en sus posibilidades, pero la mayoría ni lo soñaba. (datos aún no publicados)

Últimamente los mensajes de los posters, almanaques, banners, trípticos y spot en TV (sólo vi uno que lo pasaban a las 6 de la mañana) se basan en NO a la discriminación de las personas afectadas, "contágiate de solidaridad", "te bese y no me contagié", etc., lo que está muy bien, pero se ha olvidado lo fundamental en la prevención y el diagnóstico oportuno: la identificación y evaluación del "Sintomático Respiratorio".

Amig@ la tos y flema por dos semanas es TB hasta que no se demuestre lo contrario; es más, en zonas altamente prevalentes, se debiera reducir a una semana, para hacerse la prueba de esputo y una placa de rayos X a los pulmones.

Hazle caso a los reguetoneros de este spot acude a la Posta más cercana. Además puedes sentir, falta de apetito, que bajas de peso, te cansas fácilmente, puedes tener un poco de fiebre o calentura y sudoración por las tardes o noches, todo eso puede ser TUBERCULOSIS que se cura sin secuelas si se diagnostica a tiempo, el tratamiento es gratuito.

Ojalá la nueva alcaldesa de Limay el alcalde y el presidente regional del Callao se enteren que de los 35,000 a 50,000 casos nuevos de TB de cada año: 60% de TB , 80% de TB MDR y 90% de TB XDR están en su jurisdicción.

Perú: En América seguimos siendo los que más casos de TB y TBMDR tenemos por cada 100,000 habitantes

De regreso después de mucho tiempo...

En tuberculosis sólamente nos supera Haití, aquel país de "cuarto mundo" azolado por un devastador terremoto y ahora por una epidemia de cólera. Brasil nos gana en cifras absoultas, pero tiene 190 millones de habitantes, 7 veces más que Perú. En TB-MDR, técnicamente nos supera República Dominicana por un estudio de hace más de 15 años, quizá ahora estén mejor, pero nosotros de seguro que hemos empeorado nuestra cifra de 5,3 casos de TBMDR primaria, es decir gente que se contagió de una cepa ya resistente.

En Perú, según cifras oficiales del MINSA y la Organización Mundial de la Salud, cada año se producen 35000 a 50000 mil casos de TB (llenamos el nacional o el monumental de Ate), 3000 de ellos son TBMDR, y 180 son TBXDR, pero se detectan sólo la tercera parte cada año.

Con la universalización de la prueba rápida MODS en Callao, Lima Sur y Arequipa, cuyos efectos ya se están notando y los comentaremos en otra entrada, se evidencia que realmente la MDR primaria está aumentando, llegando hasta 11% en Callao a principios de 2009.

Presentó dos gráficos adaptados de los últimos reportes de la OPS (1) y de la OMS (2), que nos comparan con otros países de la Región. Chile, Uruguay y Cuba, están a punto de erradicar la Tuberculosis de su territorio nacional, que bien por su población. La principal recomendación de ellos, motivo de su exito, es el CERO abandonos, por leyes que protegen al individuo y a la comunidad, brindando un subsidio económico a quienes tienen carga familiar, y de esa forma se insertan a la sociedad sólo cuando ya no son contagiantes, y reconociendo a la tuberculosis como enfermedad ocupacional. Aquí nada de eso se cumple...

Se requiere urgentemente un nuevo estudio de vigilancia nacional. Eso tiene un presupuesto, hasta ahora no atendido.

Me pregunto, a donde va nuestra riqueza y crecimeinto económico? de seguro que no va para calmar el sufrimiento de las personas afectadas por tuberculosis en el Perú, pero de quién depende que se les atienda, sino de todos los que podemos desde cualquier medio hacer notar a los que distribuyen el presupeusto del Ministerio de Economía, que esta enfermedad existe en el Perú, y por lejos es la más importante.

Lean el artículo periodístico de Ricardo Uceda: La epidemia que ataca al Perú, no debe pasar desapercibido y si tienen los medios de hacerlo llegar a algún congresista o funcionario del MEF, alcadesa o alcaldes de Lima Cercado, La Victoria, Ate, SJL, El Agustino, Rímac, VMT, SJ Miraflores, Comas, Carabayllo, y Callao, donde la pradera se está ardiendo, no duden en pasarlo.

Referencias:
1. OPS/OMS Tuberculosis en las Américas Reporte Regional 2009 HSD/CD/T/002‐10
2. WHO. Base de datos de reporte. Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): 2010 global report on surveillance and response.WHO/HTM/TB/2010.3

MANEJO DE LA TB RESISTENTE EN PERU

Desafortunadamente el manejo de la TB resistente es muy complejo y no puede estar a cargo del primer nivel de atención, como ocurren en nuestro país.

El tratamiento de la TB resistente debe garantizar la administración de drogas adecuadas, con monitoreo y solución de sus frecuentes reacciones adversas, la adherencia al tratamiento; así como una adecuada nutrición del paciente y vigilancia de su salud mental. El tratamiento farmacológico, aun es limitado, y no es la medida exclusiva que asegure la cura del paciente. El ser humanos es más complejo que ser adherente a tomar medicamentos; muchos pacientes abandonan no por intolerancia a las drogas, sino porque no toleran ser marginados, discriminados por su familia, amigos o el personal de salud, porque deben trabajar, porque se deprimen o porque tienen alguna adicción que no pueden superar.

Desde hace mucho tiempo se ha postulado la creación de instituciones especializadas que se encarguen de el manejo completo de estos pacientes, pero nadie asume esta medida. En cambio, experiencias en Lima de manejo ambulatorio de la TB resistente en el primer nivel de atención, con cobertura de gastos con dinero externo, han sido promocionados como exitosos y recomendados. Lamentablemente, esa experiencia no ha podido ser reproducida, y el primer nivel de atención no ha podido estar a la altura de esta enfermedad tan compleja. Basta visitar un centro o puesto de salud con pacientes con TB MDR y ver la tasa de abandonos que supera el 15%, según cifras oficiales, y darse cuenta de las limitaciones en el número de personal capacitado y otros recursos para tratar a estas personas. Una comparación ilustrativa, sería como encargar a los puestos y centros de salud administrar la quimioterapia de pacientes con cáncer; eso sería muy osado, para eso se creo el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, su símil para la TB resistente, que es un daño más recuperable que las neoplasias, simplemente, no existe.

Hay una enorme tarea por hacer, es momento de anteponer intereses, personales y sumar para hacer fuerte la lucha contra la TB resistente en Perú. Actualmente hay mas de 100 pacientes vivos con TB XDR en Lima, personalmente conozco a algunos y, en todos los casos, me doy cuenta que algo más se puede hacer por ellos porque, como nosotros, quieren seguir viviendo.