Alta incidencia de TB resistente entre personas sin los tradicionales factores de riesgo en Lima

Un interesante estudio por Larissa Otero y col. del IMT Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia, publicado en octubre pasado en PLos One, da cuenta de una alta incidencia de TB-resistente a drogas entre casos nuevos de tuberculosis que no tenían ninguno de los factores de riesgo de TB resistente descritos en la actual  Norma Nacional de Perú (ver al final):

El estudio se hizo en San Juan de Lurigancho, entre abril de 2008 y marzo de 2010, se enrolaron personas con TB pulmonar que no presentaron FR para TB-MDR. Finalmente, en 584 casos nuevos de TB pulmonar cultivo positivo y sin factores de riesgo para resistencia a drogas, sorprendentemente se encontró:
- 144 de 584 (24,6%) la quinta parte tuvo resistencia primaria a por lo menos una droga de primera línea.
- 117 de 584 (20.0%) [CI 95%16.8–23.3] tuvo resistencia primaria a isoniacida.
- De las 117 cepas resistentes a isoniacida, 80 (14.6%) eran mono o poliresistentes a isoniacida y no cumplían criterio de TB-MDR.
 - 37 de 584 (6.3%) cumplían el criterio de TB-MDR.

A pesar de que se insistió en reclutar a personas que no refieren factores de riesgo, en un interrogatorio mayor, hasta un 23% (203 personas) negaron información que después fue revelada por lo que se les excluyeron del análisis final. En este sub-grupo la resistencia global primaria fue de 33,3% y la prevalencia de TB-MDR primaria fue de 13,6%.


Comentario:

Este estudio simple en su diseño, pero muy rico en información, nos muestra que para Lima el enfoque de buscar TB resistente basado en factores de riesgo clásicos ya no es suficiente. La transmisión de estas cepas resistentes se está dando en la población general, básicamente en la comunidad. Los factores de riesgo clásico no se presentan o se ocultan intencionalmente en un buen porcentaje de personas.
Sorprende la alta resistencia primaria a isoniacida reportada, la cual en su mayoría (14%) no cumple criterio de TB-MDR. Tener 6.3% de TB-MDR primaria en una población sin factores de riesgo es una cifra muy alarmante para Lima.
Uno de los FR incluidos en el nuevo capítulo de tratamiento de la TB del 2010 es  "Residir en los últimos dos años en una zona de elevada prevalencia de TB MDR". Con este FR mucho de los pacientes considerados sin FR podrían haber sido clasificados de diferente forma. Sin embargo, no se define que es una zona: (puede ser un distrito, localidad, anexo, ambito del centro de salud, etc.) ni tampoco se define "elevada prevalencia de TB-MDR" (que porcentaje, que cantidad pacientes, etc.). 

Todo esto nos lleva a pensar que se debe implementar, a cualquier precio, el diagnóstico inmediato de la resistencia a isoniacida y rifampicina en toda persona con tuberculosis en Lima Perú, para seleccionar el mejor régimen posible e ir descontinuando el tratamiento empírico.
Los factores de riesgo para TB-MDR ya han perdido su vigencia porque son subjetivos y las personas no tienen la capacidad de reconocer el riesgo.


Articulo de acceso libre:
en: http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0026276

Factores de Riesgo Asociados a TB resistente y a TB MDR

 (Actualización del capítulo de tratamiento de la Norma Nacional - ESNPCT - MINSA)

a. Antecedente de ser contacto de paciente con TB MDR confirmada con Prueba de Sensibilidad (PS) o en
    tratamiento con drogas de segunda línea.
b. Inmuno-compromiso asociado a exposición intrahospitalaria:
    Comorbilidad VIH,
    Diabetes Mellitus, insuficiencia renal crónica, neoplasias, enfermedades terminales.
   Tratamiento crónico con corticoides.
   Otras condiciones de inmunosupresión
c. Recaída en menos de seis meses de egresar como “curado” de Esquema Uno de tratamiento.
d. Paciente con tuberculosis multitratada (dos o más tratamientos).
e. Personal de salud, activo o cesante. Incluye estudiantes de ciencias de la salud y promotores de salud que  
    trabajan en TB.
f. Residir en los últimos dos años en una zona de elevada prevalencia de TB MDR.
g. Población privada de libertad o con antecedentes de privación de la libertad.
h. Trabajador de establecimientos penitenciarios.
i. Usuarios de drogas ilegales.
j. Contacto de paciente fallecido por tuberculosis antes tratada.
k. Pacientes con antecedente de tratamiento previo particular y/o auto administrado mayor de 30 días.
l. Paciente con antecedente de irregularidad al tratamiento.
m. Antecedente de hospitalización previa en salas de medicina o emergencia, por más de una semana, por lo
    menos una vez en los últimos dos años.
n. Tratamiento previo con presencia de Reacción Adversa a Fármacos Antituberculosis (RAFA) que obligó a
    cambiar a dosis sub óptimas y/o suprimir algún medicamento.
o. Contacto de paciente que fracasó a tratamiento antituberculosis.

Testimonio 2: Susana de Perú.

Gracias Susana por tu valentía de escribir en los comentarios de este blog sobre tu testimonio, que de seguro va a ayudar a muchas personas, por lo que transcribo tu experiencia y reitero mis felicitaciones por soportar estos meses tristes de tratamiento muchas veces in-humano. Definitivamente la Fortaleza del Espiritu Santo te ha acompañado en todo momento.

Un día yo desperté con un dolor en la costilla, no fui al médico, seguía nadando en mi exclusivo club y seguía trabajando. Pero un día, aquel dolorcito se convirtió en un dolor grande. Fui a varias Clínicas importantes en Lima y los doctores me decían: “Ha dormido mal, ha hecho un esfuerzo, incluso me dijeron que estaba loca”. De un día para el otro amanecí con un fuerte dolor en los huesos del esternón y por mi cuenta me saqué una placa RX y salió una opacidad de 2.3 cms.


Fui una Clínica donde encontraría a mi salvador: un gran Doctor experto en tórax. La verdad yo pensé tenía cáncer. Este Doctor me hizo una broncoscopía, un lavado bronquial y un cultivo que fue analizado en un Laboratorio, el doctor me dijo que no era nada grave, tal vez un cuadro neumónico que se resolvería solo.

Debido a la violencia que se vive en Lima yo había pensado irme a vivir a un país de habla inglesa muy lejos de nuestro Continente, soy Profesional con experiencia laboral en el extranjero y estaba en búsqueda de un futuro mejor. Mientras iba arreglando todo para mi viaje, repentinamente otra vez volvió el dolor (a los 3 meses), fui al mismo Doctor, me hizo otro lavado bronquial y otra broncoscopía. El cultivo fue a Laboratorio y no era nada. En las dos oportunidades que me hicieron el Lavado Bronquial me sentí muy aliviada y el dolor se iba. Me recetaron Avelox por 10 días.


Antes de irme de viaje, volví a ir al Doctor y este me mandó donde un especialista en enfermedades pulmonares y me hizo la prueba de Mantoux, otra más y me dijo que mi enfermedad se trataba de una neumonía Atípica. Mi pecho estaba limpio, no había flema, mi respiración estaba al 100%, nunca tuve fiebre, ni tos, ni bajé de peso, ni tuve sudoraciones. Yo hacía ejercicio físico muy seguido y me sentía muy bien.

Llegué al país del destino y 10 días después, el dolor volvió con tanta fuerza que no podía ni moverme. Me llevaron al hospital. Como yo venía de Perú, me mostraron que Perú tiene alto índice de Tuberculosis. Ellos sospechaban que podría estar infectada e inmediatamente me hicieron otra broncoscopía y tres días seguidos de esputo inducido. Como el test de esputo salía negativo, me dejaron ir a casa y solo me quedaba esperar el resultado de la broncoscopía. Me recetaron Tramal para el dolor.


A la séptima semana, me tocó la puerta una enfermera muy amable que llevaba una máscara verde turquesa y me dijo: “Tienes que venir conmigo al hospital”. Me dio una máscara. Yo me preguntaba por qué. Fui al hospital confundida y me llevaron a una habitación que tenía 3 puertas pesadas a presión antes de entrar a la habitación, techos altos, muy ruidosos y hacía mucho frío. Me dijeron que esperara. Luego entró un doctor muy amable con otros cuatro mas, todos con máscaras, me dijeron: “el resultado de la muestra que se tomó en la broncoscopía muestra que usted tiene Tuberculosis Resistente a las Drogas” Yo les respondí: “Es imposible, yo tenía impresos todos los chequeos que me había hecho en la Clínica de Lima. Yo no soy pobre, yo nunca he pasado hambre, esta enfermedad es de gente desnutrida y que vive en extrema pobreza.” El doctor me dijo que eso no era cierto, que cualquier persona podía contraer Tuberculosis. Para ellos era extraño que tuviera MDRTB, pero me dijeron que en Perú la MDRTB se contagia de forma fácil a cualquier persona. Yo les decía: “pero cómo? incluso mi placa de RX para mi Visa salía limpia y esta era de unos meses antes. También me dijeron que las personas con VIH casi todas tienen MDRTB y XDRTB y generalmente no se tratan. Como están tosiendo, los bacilos salen y se quedan en el ambiente. Yo entonces pensé que podría haber adquirido el bacilo en una peluquería en donde hay gays y travestis, o a través de la gente que trabajaba en mi casa, o en un avión. Pero en todo caso, eso ya no tenía importancia porque ya estaba contagiada.


Me explicaron del tratamiento que sería entre 18 y 24 meses y que los efectos secundarios serían difíciles de llevar pero ellos siempre estarían conmigo para sobrellevarlos. Era un tratamiento con Drogas de Segunda Línea, una quimioterapia.
Al día siguiente, me pusieron un catéter que iba del brazo hasta el corazón para suministrar una serie de las drogas. Yo lloraba, me contenía, rezaba, le preguntaba a Dios: por qué yo estaba así. Ese era mi sentir y solo tenía que ser valiente.
Al día siguiente empezó el tratamiento y por el catéter me suministraron:
1800 ml de Amikasin
Me dieron vía Oral mañana y noche:
Ethambutol 1600 mg
Ethambutol 100 mg
Prothionamide 1000mg
Moxifloflacin 400 mg
Cyclocerine 500 mg
PASSER -Aminosalicylic Acid 8 grams
Este último era el más horrible, no lo podía pasar por la garganta. Era como las bolitas de las cápsulas pero un buen puñado.
Apenas empecé el tratamiento, empezaron los vómitos y diarreas terribles. Me comencé a sentir mal. A los 10 días, me pude ir a mi casa sin máscara porque la MDRTB estaba inactiva según todos los exámenes que me hicieron.

Me llevaban al hospital diariamente a recibir el Amikasin por el catéter durante 6 meses y las enfermeras angelicales venían a traerme las medicinas en la mañana y tarde. Para las diarreas, me daban Codeine 30mcg y Ondancentron 16 HCL. Para los vómitos, Peridoxine, porque un simple Gravol no me hacía nada.

A lo largo del tratamiento, me bajaron los niveles de potasio, ácido fólico, vitamina D, Vitamina B6, Vitamina B12, hierro y tuve un desbalance de hormonas tiroideas. Los doctores siempre estuvieron pendientes de todo y me suministraron todos los medicamentos para los efectos secundarios. Tenía pesadillas horrorosas, soñaba cosas feas, estaba nerviosa, no pude trabajar más. Me sentía tan mal y tan miserable que quería suicidarme, pero ni siquiera tenía fuerzas para eso. No podía abandonar el tratamiento porque la TB porque podría regresar en una forma más resistente y podría contagiar a las personas y eso era lo que yo no quería, solo tenía que soportar.

Los efectos secundarios me provocaron vértigos terribles, estuve con hemorragia en los intestinos por tanta diarrea, cándida vaginal resistente, infecciones urinarias, gastritis, hipotiroidismo, presión arterial muy baja, etc. Mi condición física y psicológica, estaban destrozadas. Hubo días en los que yo rezaba un acto de contrición porque yo pensaba que no iba a despertar. Veía a mi padre que había fallecido y yo lo suplicaba me lleve con él. Había días en que yo veía la muerte y yo quería irme con ella. Yo quería descansar en paz, porque no era justo para mi familia verme en estas condiciones. Yo me sentía una carga pesada y contaminada. Solo un paciente con TB me puede entender.
En el mes 20 de este horrible tratamiento, mis funciones del hígado y páncreas empezaron a fallar. Yo estaba amarilla, toda mi piel inflamada, mi visión bajó notablemente y perdí un poco la audición. Yo creía que ya no podía más. Me internaron unas veces más y el Doctor me dijo: “su MDRTB ha estado en su cuerpo pero en muy baja potencia y ha sido combatida en forma exitosa. Su hígado está muy afectado y sus riñones también”. Decidieron darme de alta de este horrendo tratamiento.

Tendré controles cada dos meses durante un año, luego cada 3 meses durante un año más y 6 meses durante 3 años más. En total 5 años de seguimiento como un cáncer.

Mi pulmón está totalmente saludable desde el año pasado, no tengo ni siquiera una cicatriz.

Toda la gente que sufre de este mal no puede perder la esperanza, tienen que seguir el tratamiento que es muy difícil. Ahora que he terminado el tratamiento, al menos mi corazón está en paz, pero ya nunca volveré a ser la misma persona porque pienso: cuántas personas como yo hay en Perú? Personas que a lo mejor ni saben. Cuando se trata de TB, uno piensa en África o en India. Yo no tenía la menor idea que el tratamiento era tan cruel y peor que un tratamiento para el cáncer.
Hace unos dos meses encontré este Blog y he mantenido comunicación con el Doctor Mendoza. Él es una persona maravillosa, muy humana y con deseos de ayudar a mucha gente. Él siempre estuvo alentándome y dándome ánimos, gracias Doctor Alberto Mendoza!.

Yo tuve la suerte de curarme un país de Primer Mundo en donde no hay discriminación por tener la infección, pero yo se que en nuestro país sí existe eso. Nadie tiene la culpa de tener esto, NO se sientan culpables, son las Autoridades que no piden ayuda a Organismos Internacionales para que todos los peruanos infectados reciban un tratamiento digno como el que yo he recibido, que es sumamente costoso pero el Gobierno tiene el deber y la obligación en curar a todos y darles los fármacos modernos y también cubrir los costos de las enfermedades que aparecen por los efectos secundarios; y a todos los Médicos y toda la gente que trabaja en Salud suministrarles máscaras especiales para Tuberculosis 3M -N95 para que puedan atender a la gente y protegerse de no ser contagiados. Si no lo hacen, quién nos va a curar? Si nuestros Doctores también se enferman.
No pierdan la fé, yo estoy en shock todavía. En 4 meses se me irán todos estas drogas tóxicas que han dañado todo mi sistema y espero algún día pueda volver aunque sea por unos días al Perú. Un abrazo fraterno y todos los enfermos, están siempre en mis Oraciones diarias.
Que nuestros pobres del Perú no se sientan mal. Yo he tenido el privilegio de vivir bien, pero también adquirí el bacilo. Este bacilo puede estar en cualquier cuerpo. Yo sé que en Perú no dan este tratamiento. Los doctores hacen todo lo que pueden pero no hay apoyo. Estoy tan feliz de que Gastón Acurio esté difundiendo esto. Hermanos peruanos, mi corazón está y estará siempre con Ustedes.

Gracias a mi extraordinaria familia, por apoyarme, ni abandonarme, a mis pocas amistades, gracias Dios nuestro Señor que nunca nos abandonará. 

Gracias GASTON ACURIO!! Grande! 

MUCHAS GRACIAS SUSANA.

TE ESPERAMOS PRONTO EN PERU.

ACCESO UNIVERSAL AL DIAGNOSTICO RAPIDO DE LA TB-MDR EN PERU

Según el último estudio de resistencia a drogas anti-tuberculosis (TB) en el Perú (2006), el 5,3% de todos los casos de TB pulmonar nunca tratados desarrollan TB-multidrogo-resistente (TB-MDR). Esto es mayor en Lima y Callao, donde se estima que el 10% de estos casos son TB-MDR. En cambio cuando la persona ya ha padecido TB anteriormente, el 23% de ellos pueden tener TB-MDR. En Perú cada año se producen 35000 casos de TB, 2500 padecen TB-MDR y de ellos el 80% viven en Lima y Callao. Estas cifras nos colocan como el país en toda América con mayor riesgo de enfermarse de TB y mayor riesgo de exportar TB a otros países.

Ante esta realidad, es necesario implementar de manera urgente el acceso universal al diagnóstico rápido de TB-MDR, para que los pacientes reciban el tratamiento adecuado y no esperar que el tratamiento fracase para recién sospechar en que se trata de TB-MDR, como se viene haciendo hasta la fecha. En Perú se han ensayado varias pruebas rápidas para detectar la TB-MDR, pero sólo dos de ellas están siendo usadas en el Ministerio de Salud: la Prueba Griess y la prueba MODS. Sin embargo, recientemente, el Instituto Nacional de Salud está implementando la prueba molecular Genotype MTBDRplus.

Estas pruebas tienen la ventaja de reducir el tiempo de diagnóstico de TB-MDR de 4 meses a 2 - 28 días, dependiendo de cual se utiliza. Sobre cual prueba impulsar en el Perú. Mi opinión es que se debe usar la prueba MODS para detectar TB y TB-MDR simultáneamente en los grandes hospitales del Perú, tanto de MINSA, ESSALUD y en redes de establecimiento donde la prevalencia de TB-MDR no sea mayor al promedio nacional. La prueba MODS ha probado ser una alternativa al cultivo en medio líquido para identificar TB en casos de meningitis, pleuresias y TB instestinal y sirve para casos de TB con prueba de esputo negativa, que es frecuente en niños y pacientes con VIH/SIDA. En cambio la prueba molecular, que es más costoso debe aplicarse en los bolsones de alto riesgo de transmisión de TB-MDR, como ocurren en áreas de Lima y Callao en los distritos de Ate, El Agustino, la Victoria, San Juan de Lurigancho, Callao, La Punta, entre otros.

La prueba Griess, la más antigua empleada en Perú, podría usarse en regiones alejadas donde no puedan adquirir un microscopio invertido o haya dificultades en manipular medios líquidos de cultivo. Esta última prueba demora entre 21  a 28 días, MODS demora 7 a 14 días y Genotype MTBDRplus demora 2 días.

Sin embargo, la aplicación de estas pruebas debe ser el resultado de investigaciones operacionales y deben manejarse dentro de estándares de calidad. Esta es una responsabilidad del INS.

Referencias:

1. Asencios L, Quispe N, Mendoza A, et al. VIGILANCIA NACIONAL DE LA RESISTENCIA A MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS, PERÚ 2005-2006. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Vol. 26, Núm. 3, 2009, pp.278-287

2. Mendoza A y Gotuzzo E. Tuberculosis extremadamente resistente (TB-XDR), historia y situación actual. Acta med. peru;25(4):236-246, oct.-dic. 2008.