ACIERTOS Y DESACIERTOS DE LAS NUEVAS NORMAS PARA TRATAR LA TB EN PERU

 Con la Resolución Ministerial 579-2010, del 16 de julio de 2010, se modificó el capítulo correspondiente al tratamiento de la Norma Técnica para el Control de la Tuberculosis.

A continuación una evaluación de los aciertos y desaciertos según este blogger.

ACIERTOS:

1. Introduce y define el término de TB XDR, (TB extremadamente resistente).
2. Recomienda el uso de preparaciones combinadas de isoniazida y rifampicina.
3. Considera los 5 grupos jerárquicos de drogas anti-TB, según su potencia, propuestos por consenso OMS en 2008.
4. Elimina completamente el esquema dos el país. No más estreptomicina.
5. Desplaza a ciprofloxacina como quinolona de elección por moxi o levofloxacino.
6. Sigue los principios consenso OMS - 2008 para armar regímenes para TB-MDR.
7. Reduce el esquema estandarizado 6 drogas, retirando PAS de inicio. Etionamida es menos efectiva en el país que PAS, quizá etionamida debió retirarse.
8. Trata de orientar los tratamientos basados en los resultados de las pruebas rápidas, sobre todo en la resistencia aislada a isoniacida.
9. Impulsa el acceso universal de pruebas de susceptibilidad, aunque no son claros en definirlo.

DESACIERTOS:

1. Es un documento muy extenso y desorganizado. Mezcla información teórica con normativa. No ha habido corrección de estilo.
2. Las recomendaciones no incluyen su nivel de evidencia, no hay citas bibliográficas importantes.
3. Sigue proponiendo sólo el DOTS basado en centro, es decir sólo el personal de salud puede supervisar la terapia en boca.
4. En varias partes del documento se incide de pedir PS como algo mandatorio, se refiere que se está en el proceso de universalización, pero no se definen los conceptos y pasos para lograr el acceso universal de diagnostico de TB MDR.
5. No desarrolla la co-infección TB - VIH y siguen recomendando esquema uno para pacientes con VIH con fase 2, dos veces por semana. Algo que esta proscrito por todas las instituciones internacionales competentes.
6. A diferencia del consenso del 2008 de OMS que exige por lo menos 4 drogas efectivas para TBMDR y TBXDR, solo se exige tres.
7. Estratifica las respuestas de regímenes según la fecha de recepción de la prueba rápida. Una prueba rápida no puede ser tomada en cuenta cuando ha pasado más de un mes de terapia anti TB por el riesgo de ampliación de resistencia, sobre todo si una de las dos drogas es resistente.
8. No se define regímenes cuando solo hay resistencia a rifampicina por pruebas rápidas.
9. No se menciona nada sobre el uso compasivo de drogas en fase 2-3 para tratar TBXDR.

TRABAJAR EN LAS COMBIS ES UN FACTOR DE RIESGO PARA PADECER TUBERCULOSIS EN LIMA, PERU

La tuberculosis (TB) se transmite de persona a persona por la vía inhalatoria cuando se comparte, por un tiempo prolongado, ambientes no ventilados con personas con TB que eliminan bacilos tuberculosos al toser, estornudar o simplemente hablar; y que no son removidos por no haber aire circulante.

Si han visto o han viajado en el sistema de transporte público de Lima y principales ciudades del Perú, y si saben de cómo se contagia la tuberculosis, seguro se han hecho la pregunta si es que este sistema de transporte obsoleto esta perpetuando el contagio y diseminación de la TB en Lima y el resto del país.

Una publicación reciente en la revista de la Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares, trata de responder esta pregunta y presenta una experiencia realizada en el distrito de Ate, Lima, donde, entre enero de 2007 y julio de 2008, se evaluaron 506 pacientes con TB. De los 274 varones con TB, 44 (16%) fueron cobradores o choferes de vehículos de transporte público. El 4.9% de todos los pacientes tuvieron TB multidrogo resistente (TB MDR).

Los cálculos estadísticos describen que ser cobrador o chofer de combi con lleva un riesgo de hasta 3.06 veces (Intervalo de confianza al 95%: 2.21–4.24) de padecer TB y 3.14 veces (IC 95%: 1.11–9.01) de padecer TB MDR, con respecto a trabajadores varones que no trabajan en el transporte público.

Esto debe llamar la atención a las autoridades municipales y a la defensoría del pueblo para que se evalúe la continuidad de este sistema de transporte de pasajeros, y se elimine la exposición de las personas a la TB y TBMDR en esta clase de vehículos de transporte público, ya sean trabajadores o pasajeros que viajan varias horas al día.

Sistemas como el tren eléctrico, el metropolitano, el metro subterráneo u otras alternativas más humanas y seguras, deben reemplazar rápidamente al transporte en combis y otras unidades de pequeño tamaño que están contribuyendo a la diseminación de la tuberculosis en el Perú.

Referencia.
Horna-Campos OJ. Risk of tuberculosis in public transport sector workers,
Lima, Peru INT J TUBERC LUNG DIS 2010; 14(6):714–719

LAS NUEVAS QUINOLONAS AUN MANTIENEN UN EFECTO CONTRA LA TB XDR

La nueva generación de fluoroquinolonas que incluyen a: levofloxacina, gatifloxacina y moxifloacina, han demostrado ser uno de las pocas intervenciones asociadas a una mayor tasa de tratamiento efectivo al tratar TB XDR en un reciente meta análisis, reportado por la Dra. Karen Jacobson del Departamento de Enferemdades Infecciosas del Hospital General de Massachusetts. Articulo publicado en la revista Clinical Infectious Diseases del 6 de junio de 2010.

El reporte involucró 13 estudios observacionales y 560 pacientes con TBXDR de diversos países, una serie de casos de Perú fue considerada en el análisis (Mitnick et al.) Lo más resaltante es que solamente el 43.7% (95% intervalo de confianza:32.8%–54.5%) experimentaron un desenlace favorable, definido como cura o término del tratamiento; mientras que un 20,8% (95% intervalo de confiaza: 14.2%–27.3%) fallecieron.

El análisis estadístico muestra que una mayor proporción de pacientes que recivieron fluoroquinolonas de reciente generación reportaron una mayor proporción de desenlaces clínicos favorables.

Sin embargo, debe destacarse la baja tasa de cura de estos pacientes, que nos hacen retrocer a la época Victoriana de Inglaterra, donde solo la alimentación y el aire de la atura lograban las mismas cifras de cura, siempre menores al 50%.
Son urgentes nuevas drogas para estos pacientes, pero sobre todo una mayor dedicación del sistema de salud en su recuperación, ofreciendoles salud mental, estabilidad laboral (si es posible subsidio) y mejora nutricional.

Referencia:

Jacobson K et al. Treatment Outcomes among Patients with Extensively Drug-Resistant Tuberculosis:Systematic Review and Meta-Analysis. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):6–14

NECESIDAD DE UN NUEVO MODELO DE TRATAMIENTO DE LA TB EN PERU

La TB en Perú se viene tratando de acuerdo a los postulados de la OMS; sin embargo, estas directivas no han servido para lograr el control de esta enfermedad en los 20 años que han sido adoptadas desde 1990.

El paradigma de tratar con esquemas empíricos, (sin conocer la susceptibilidad de la bacteria) basados en antecedentes de tratamiento previo y otros factores de riesgo para TB MDR; debe ser cambiado por un nuevo modelo: Detectar precozmente la TB MDR antes que sospecharla y tratar la TB de acuerdo la susceptibilidad inicial a isoniacida (INH) y rifampicina (RIF), debido a que no habría capacidad de la red de laboratorios para universalizar toda la susceptibilidad a drogas de primera línea.

En que se basa esta afirmación:

1. Según el estudio de vigilancia de la resistencia a drogas antituberculosas de hace 4 años, detectó que en Lima y Callao el 20% de las personas con TB eran resistentes por lo menos a INH o RIF o a ambas drogas, es decir que los esquemas basados en estas dos drogas, corren el riesgo de ser inefectivos y generar mayor resistencia en uno de 5 personas en Lima, si es que se continúa usando los esquemas uno y dos para nuevos y antes tratados, respectivamente. (1,2)

2. Según datos del grupo de la Universidad Peruana Cayetano Heredia , sólo un 50% de los pacientes con TB MDR en el Perú, tiene los factores de riesgo considerados por el programa nacional, lo qu ehace a estos factores inefectivos para detectar TB MDR.

3. Las prueba de susceptibilidad rápida a INH y RIF, avaladas internacionalmente, por la OMS dejan de lado los factores de riesgo para TB MDR, y buscan identificarla oportunamente desde el inicio del diagnóstico de la TB, por lo que permitiría un tratamiento efectivo más precozmente y con ello, una mayor tasa de curación, un menor tiempo de contagio a sus contactos y a la larga la reducción de la carga de TB MDR en nuestro país.

Este nuevo modelo debe proponer regimenes de tratamiento de acuerdo a la susceptibilidad exclusiva a INHy RIF. Una propuesta al respecto, esta siendo elaborada por el Laboratorio de referencia Nacional del Instituto Nacional de Salud.

Referencias:

1. Asencios Luis, Quispe Neyda, Mendoza -Ticona Alberto, et al. Vigilancia Nacional de la Resistencia a Medicamentos Antituberculosos, Perú 2005-2006 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26: 278-87.

2. Del Castillo Hernán, Mendoza – Ticona Alberto, Saravia Juan y Somocurcio José. Epidemia de Tuberculosis Multidrogo Resistente Y Extensivamente Resistente a Drogas (TB MDR/XDR) en el Perú: Situación y Propuestas Para su Control. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26: 380-86.

MANEJO DE LA TB RESISTENTE EN PERU

Desafortunadamente el manejo de la TB resistente es muy complejo y no puede estar a cargo del primer nivel de atención, como ocurren en nuestro país.

El tratamiento de la TB resistente debe garantizar la administración de drogas adecuadas, con monitoreo y solución de sus frecuentes reacciones adversas, la adherencia al tratamiento; así como una adecuada nutrición del paciente y vigilancia de su salud mental. El tratamiento farmacológico, aun es limitado, y no es la medida exclusiva que asegure la cura del paciente. El ser humanos es más complejo que ser adherente a tomar medicamentos; muchos pacientes abandonan no por intolerancia a las drogas, sino porque no toleran ser marginados, discriminados por su familia, amigos o el personal de salud, porque deben trabajar, porque se deprimen o porque tienen alguna adicción que no pueden superar.

Desde hace mucho tiempo se ha postulado la creación de instituciones especializadas que se encarguen de el manejo completo de estos pacientes, pero nadie asume esta medida. En cambio, experiencias en Lima de manejo ambulatorio de la TB resistente en el primer nivel de atención, con cobertura de gastos con dinero externo, han sido promocionados como exitosos y recomendados. Lamentablemente, esa experiencia no ha podido ser reproducida, y el primer nivel de atención no ha podido estar a la altura de esta enfermedad tan compleja. Basta visitar un centro o puesto de salud con pacientes con TB MDR y ver la tasa de abandonos que supera el 15%, según cifras oficiales, y darse cuenta de las limitaciones en el número de personal capacitado y otros recursos para tratar a estas personas. Una comparación ilustrativa, sería como encargar a los puestos y centros de salud administrar la quimioterapia de pacientes con cáncer; eso sería muy osado, para eso se creo el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, su símil para la TB resistente, que es un daño más recuperable que las neoplasias, simplemente, no existe.

Hay una enorme tarea por hacer, es momento de anteponer intereses, personales y sumar para hacer fuerte la lucha contra la TB resistente en Perú. Actualmente hay mas de 100 pacientes vivos con TB XDR en Lima, personalmente conozco a algunos y, en todos los casos, me doy cuenta que algo más se puede hacer por ellos porque, como nosotros, quieren seguir viviendo.

PREDISPOSICION GENETICA A LA TUBERCULOSIS

En el número del 5 de marzo de 2010 de la revista Cell, un grupo de científicos de la Universidad de Washington en Seattle, han dado a conocer que las mutaciones genéticas del gen lta4h que codifica la producción de leucotrienos (compuestos importantes para la respuesta inmunológica inicial contra muchos patógenos, incluido el bacilo de Koch) se asocia a diferentes grados de susceptibilidad a la infección y desarrollo de enfermedad severa por tuberculosis (TB) y lepra. Los estudios, inicialmente desarrollados en un modelo animal usando larvas del pez cebra, infectados con Mycobacterium marinum, han sido extrapolados a la población humana en pacientes con TB y lepra en Vietnam y Nepal, respectivamente.
Los autores concluyen que la presentación de manera heterocigota de este locus que codifica la enzima Leucotrieno A 4 Hidrolasa (LT4H) se asocia significativamente a una protección para las formas severas de TB y lepra.
De confirmarse la posibilidad de poder detectar esta susceptibilidad genética, sería de utilidad su aplicación para el desarrollo de inmunomoduladores como terapia adyuvante y como marcador pronóstico de cuadros de TB y lepra. Además podría estimar a priori el riesgo de desarrollar TB en personas expuestas como trabajdores de salud, pacientes con VIH, personas antes tratadas, entre otras.
En nuestro medio, al igual que en Vietnam, podría evaluarse la distribución de este locus y ver su correlación con la susceptibilidad y pronóstico de la tuberculosis.


Referencia:

Tobin D, Vary J, Ray J, et al. The lt4h Locus Modulates Susceptibility to Mycobacterial Infection in Zebrafish and Humans. Cell 2010;140:717-730